Dijabetes – jedna od vodećih pandemija

0
286

U podgoričkom hotelu „Verde” 7-og marta realizovana je Endokrinološka radionica za izabrane ljekare. Skup je, prema iskustvu iz ranijih godina, zamišljen kao odgovor stručnjaka u vezi sa aktuelnim temama, posebno u odnosu na terapiju dijabetesa melitusa. U ime organizatora Endokrinološke radionice učesnicima skupa zahvalila je na učešću Slavica Pantelić, direktorica časopisa „Medical”.

Od ranog djetinjstva primjenjivati zdravi stil života

Prof. dr Snežana Vujošević, sa Kliničkog centra Crne Gore, imala je uvodnu riječ na temu: Pacijent sa dijebetesom − nekad i sad. Podsjećajući da je po prvi put u istoriji dokumentovan nalaz urina 550. godine p.n.e. na papirusu, ona je ukazala na etimologiju naziva ove bolesti.  Ukazujući na paradigmu odnosa prema ovoj bolesti u medicini, prof. dr Vujošević je navela da je jako važno voditi računa o idealnoj tjelesnoj masi, kako ne bi došlo do ovog poremećaja, a ukoliko do njega dođe, važno je sprovođenje higijensko-dijetetskog režima, fizičke aktivnosti i terapije. Kada stanemo na vagu vidjećemo šta se dešava.

Upozorenje: Ranije je za dijagnostikovanje ove bolesti prosjek starosti bio oko 60 godina života. Danas bi to bilo oko 45 godina. Nekada je razlog tome bila povećana tjelesna masa tokom života, a danas djeca bivaju gojazna već na rođenju. Ukoliko se ne sprovede higijensko-dijetetski režim problem se samo uvećava.

Upozoravajući da se granica prosječnog životnog doba za dijagnostikovanje dijabetesa melitusa tipa 2 pomjerila naniže: na 45godina, prof. dr Snežana Vujošević ukazala je na probleme povećane tjelesne mase, gojaznosti, fizičke neaktivnosti, pretjeranog konzumiranja brze hrane,  preopterećenosti sredstvima telekomunikacije i sl.  − Danas su svi bolje informisani, ali ignorišu važne informacije jer se to njima „neće desiti” – istakla je ona. Promijeniti taj životni stil uz sve tehnološke mogućnosti i svakodnevno se izvagati u cilju preventive, samo su neke od preporuka prof. dr Vujošević.

Pozivajući se na statistiku IJZ-a, po kojoj je od 1.1.2013. do 1.8.2019. registrovano da nema velike razlike u broju muškaraca i žena oboljelih od dijabetesa melitusa tipa 2, prof. dr Vujošević je objasnila da dominira baš ovaj tip bolesti, dok je gestacijski dijabetes odmah iza njega. Kada se govori o faktorima rizika, prema podacima IJZ-a iz 2014, porazno je da je kod 2,766 novootkrivenih pacijenata potvrđen povišen krvni pritisak i utvrđeno da se nijedan od tih pacijenata nije bavio šetnjom niti obavljao osnovne fizičke aktivnosti. Kao veoma prisutni faktori rizika registrovani su rizična abdominalna gojaznost, za više od 50% povećan holesterol i povećan nivo triglicerida.

Budući da je dijabetes melitus tipa 2 faktor rizika za kardiovaskularne bolesti, prof. dr Vujošević je istakla da se mora voditi računa da se svim pacijentima daju pravi savjeti da ne bi došlo do kardiovaskularnih događaja. Uvijek, naglasila je ona, treba biti jako oprezan i voditi računa o tome da pacijenti što duže budu bez faktora rizika, a jako je važno i davati im savjete o zdravim stilovima života još od ranog djetinjstva.

Korak prije nego nastane dijabetes

Ukazujući na ciljne vrijednosti, kriterijume i dijagnostičke procedure u vezi sa preddijabetesom i dijabetes melitusom tipa 2, dr sci. med. Sreten Kavarić, sa Kliničkog centra Crne Gore, istakao je značaj rane dijagnostike. Objašnjavajući da nije tako jednostavno predvidjeti nastanak dijabetesa, dr Kavarić je naveo da je poznato i da je uticaj hormona uključen u hroničnu hiperglikemiju, ali i probleme sa produkcijom i djelovanjem insulina. Povećana sekrecija glukagona takođe je u vezi sa hiperglikemijom. Preuzimanje glukoze od strane skeleta, mišića i masnih ćelija, takođe imaju uticaja na pojavu bolesti, ali i reapsorpcija glukoze na nivou disajnih tubula, bubrega i produkcija glukoze. Istraživanja u vezi s ovim faktorima čine osnovu u kreiranju novih ljekova kad je u pitanju liječenje hiperglikemije.

Do razvoja dijabetesa vode, rekao je dr Kavarić, dva stepenika: najprije gojaznost, koja vodi poremećaju metabolizma ugljenih hidrata i poremećaj glikemije našte (odnosi se na intoleranciju glukoze i pravi dijabetes). Što se insulinske produkcije tiče važni su: uloga beta-ćelija kod insulinemije i insulinska rezistencija. Nivo insulina u krvi, naveo je on dalje, poklapa se sa godinama trajanja dijabetesa i mogućnošću da uz pomoć izmjene načina života u vezi sa ishranom i uz pomoć ljekova do 14 godina od momenta kad se postavi dijagnoza dijabetesa, možemo da računamo da ćemo liječiti dijabetes kod maksimalno disciplinovanih pacijenata. Kumulativna incidenca oboljelih od šećerne bolesti ide sa godinama života i glukoza zavisni odgovor uslovljen je protokom vremena. Ukazujući na preporuke referentnih ljekarskih vodiča, dr Kavarić je naveo da je glikozilirani hemoglobin parametar na osnovu kog možemo u stadijumu preddijabetesa reći u kom trenutku on prelazi u dijabetes.

U SAD-u 37% ljudi preko 20 godina ima preddijabetes, a sa godinama starosti procenat se povećava. Smatra se da će oko 2050. brojati oko 700 miliona dijabetičara u svijetu. Time se sva priča pomjera prema gojaznosti i preddijabetesu. Smatra se da je godišnja stopa dijabetesa kod onih koji imaju toleranciju glukoze 4-6%, a za izolovani poremećaj glikemije našte postoje dva udružena poremećaja. Incidenca je do 20% na godišnjem nivou.

Jednom godišnje potrebno je izvršiti kontrolu kod pacijenata koji imaju porodičnu dijagnozu, bez obzira na životnu dob. Oni koji imaju prekomjernu tjelesnu masu, kod kojih se zna da imaju smanjen nivo aktivnosti, žene koje su imale gestacijski dijabetes, žene koje su rodile djecu težu od 4 kilograma i sve osobe koje kao signalne bolesti imaju hipertenzije, ishemijsku bolest srca ili mozga − predstavljaju rizične grupe. Dislipidemija kao sastavni dio metaboličkog sindroma može sama za sebe da bude opomena. Žene sa sindromom policističnog jajnika, kod kojih postoji udruženost sa insulinskom rezistencijom, takođe predstavljaju populaciju na koju treba preventivno obratiti pažnju. 33% žena sa tim sindromom, i bez pozitivne godišnje anamneze, predstavlja kandidate za ovu dijagnozu. Osobe starije od 45 godina svake 3. godine treba da vrše provjere.

Najgore od svega, kaže dr Kavarić, jeste to što je preddijabetes asimptomatska pojava. Kod nekih, pak, mogu da postoje klasični simptomi u vidu pojave mrke pigmentacije na prevojima kože i sl. Trenutno je u izradi regionalna studija u vezi sa rasprostranošću ove bolesti i u Crnoj Gori.

Pacijenti kod kojih je ustanovljena koronarna bolest već u 24% slučajeva imaju preddijabetes. Isto važi za 35% onih koji imaju moždani udar, periferna arterijska bolest zastupljena je kod  skoro 30%, kao i kod 40% broja pacijenata sa hroničnim popuštanjem srca.  − Preddijabetes je vrh sante ledenog brijega. Mi smo do prije desetak godina vjerovali da 27% dijabetičara imaju promjene na očnom dnu, kao posljedicu dijabetesa. Danas znamo da je kod pacijenata u preddijabetesu povećan rizik od svih mogućih komplikacija – upozorava dr Kavarić.  U detekciji rizika, objasnio je on, koriste se upitnici i radi se ispitivanje opterećenja glukozom, tj. nivo šećera u krvi u drugom satu opterećenja. U prevenciji se ljekari služe  nefarmakološkim i farmakološkim mjerama: npr. korekcijom životnog stila u odnosu na ishranu i fizičku aktivnost.

Važno: 150 minuta fizičke aktivnosti tipa srednje brzog  hoda tri puta nedjeljno preporučljivo je kao preventivna mjera za sve.

Kao pozitivan primjer odgovora zdravstvenog sistema dr Kavarić je naveo model Finske u preventivnom djelovanju u smislu smanjenja učestalosti pojave bolesti. U medikamentoznom dijelu postoje brojni ljekovi koji mogu djelovati na prevenciju, međutim kod nas se još uvijek ne dozvoljavaju mimo indikacija. Ukazujući na iskustva u primjeni ljekova u prevenciji i tokom liječenja, dr Kavarić je naveo da se određene vrste ljekova koriste preventivno i u terapiji policističnih jajnika. Dugotrajna upotreba nekih od njih udružena je sa deficitom vitamina B-12. Stoga je potrebno djelovati i na prevenciji anemije i periferne neuropatije. Nove preporuke pokazuju da postoje peptidi koji određuju hormonski rast i balans energije, te utiču na sniženje tjelesne mase utičući na receptore matičnih ćelija u mozgu.

Pacijent je u centru pažnje

O primjeni terapijskih protokola kod pacijenata sa dijabetesom melitusom tipa 2 ovom prilikom je govorio dr sci med. Emir Muzurović, sa Kliničkog centra Crne Gore. Opisujući vrste terapija koje postoje u vezi sa ovom bolešću, on je naveo da postoje podaci da što se agresivnije bolest liječi, ishod može biti gori po pitanju kardiovaskularnih komplikacija. Statistike govore da je značajno povećana smrtnost kod pacijenata koji su intenzivnije liječeni u odnosu na standardno liječenje. 2008. od strane FDA dat je savjet farmaceutskim kućama da moraju da pokažu da njihovi ljekovi ne škode zdravlju pacijenata. To je dovelo do promjene kompletnog pristupa u terapiji ovih bolesti. Od 2008. prelazi se na individualizovani  pristup u  kom sam pacijent učestvuje: pristup sa pacijentom u centru pažnje. Prikaz rezultata studija pokazuje da su odobreni ljekovi većinom bezbjedni.

Bilo je ljekova koji su imali jako dobre karakteristike u redukciji kardiovaskularnog  mortaliteta, ali su povučeni iz upotrebe zbog toga što su pacijenti imali neadekvatne reakcije na  njihovu primjenu. − Kada birate koliko agresivno ćete liječiti pacijenta, važno je uzeti u obzir godine starosti, nivo šećera, manji broj komorbiditeta i druge karakteristike. Oni koji imaju brojne komorbiditete i manje očekivani broj godina, liječe se manje agresivnom terapijom – objašnjava dr Muzurović.

Oslanjajući se na ključno u izboru ljekova, vodiče dobre kliničke prakse, dr Muzurović je ponudio niz preporuka. Za svaki lijek se postavlja pitanje kakva je njegova potentnost, na koji način reguliše nivo hipoglikemije, kako utiče na tjelesnu masu, kakvi su neželjeni efekti i koliko, na kraju, takvo liječenje košta. Metformin je, kaže dr Muzurović, prvi lijek u lancu liječenja, a drugi se bira u zavisnosti od karakteristika pacijenta. − Svi ovi ljekovi ne djeluju na isti način kada su pitanju infarkti, kardiovaskularne bolesti, srčana insuficijencija. Poslije primjene metformina bitno je pratiti da li (i koju) pacijent ima kardiovaskularnu bolest i u vezi s tim prilagoditi terapiju – kaže dr Muzurović.

U svemu ovome učestvuju endokrinolozi, ali samostalno mjesto imaju izabrani ljekari koji se pridržavaju preporuka vodiča. Postoje  nove preporuke, po kojima postoje inhibitori koji se mogu koristiti i prije primjene prve linije terapije: metformina, ali pod određenim uslovima. Međutim, aktuelno stanje pokazuje konfuznost u smislu sprovođenja te instrukcije. U toku je izrada studije koja se bavi upoređenjem efekata ovih ljekova u terapiji pacijenata sa aterosklerotskom bolešću. − Na ljekaru je da bude dovoljno pronicljiv da iz grupe ljekova izabere najbolji lijek od kog će imati benefite – istakao je dr Muzurović. U vezi sa važnošću primjene individualizovanog pristupa liječenju on je zaključio da će generalizovane preporuke svih protokola biti srušene, a prilagođavanje terapije svakom pacijentu ponaosob predstavljaće budućnost terapije.

Mnogo je nedijagnostikovanih slučajeva

Faktori rizika i komplikacije u liječenju pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 bili su tema prezentacije dr Đorđija Krnjevića, sa Kliničkog centra Crne Gore. Upozoravajući da otprilike svaki 10-11. pacijent na svijetu, što važi i kod nas, ima dijabetes, dr Krnjević je istakao da ova tendencija rasta nastavlja da se pogoršava.

Danas u svijetu postoji 450-460 miliona osoba sa dijabetesom, a već za 20-ak godina smatra se da će ih biti blizu 650 miliona. Posebno je važno i poražavajuće da 30-80% onih koji boluju su nedijagnostikovani.

Ističući potrebu za što ažurnijim dijagnostikovanjem pacijenata ne samo u fazi dijabetesa nego i u fazi preddijabetesa, dr Krnjević je objasnio da prvu fazu borbe sa dijabetesom treba da  predstavlja prevencija, o kojoj se puno govori, a malo radi. Trebalo bi, kaže on, biti agresivniji i posvećeniji tim pacijentima.

U vezi sa preddijabetesom, preporučio je dr Krnjević, jako je važno  rano  dijagnostikovati pacijente. − Nemojte reći pacijentu, ako mu je šećer 5,7 da to nije ništa, ili ako je postprandijalno 5, 6 i više, ili ukoliko posle obroka ima visoke vrijednosti − nemojmo reći da to nije ništa. Preddijabetes kod mnogih pacijenata zahtijeva čak i medikamentozni tretman – istakao je dr Krnjević. U vezi sa dijabetesom jako  je važno da se ne kasni sa terapijom, da se ne odugovlači intenziviranje terapije, bilo što se tiče oralnih ljekova ili insulinske terapije.  − Sve ovo može dovesti do toga da pokušamo da izbjegnemo, odnosno smanjimo rizik od komplikacija koje su u stvari ono što nas najviše brine – rekao je dr Krnjević. Prisustvo glikemijske toksičnosti tokom dužeg vremenskog perioda dovešće, upozorio je on, do mikrovaskularnih komplikacija. Praktično da nema organa koji nije u opasnosti ako pacijent ima dijabetes, pogotovu ako je taj dijabetes neregulisan.

Savremena terapija dijabetesa melitusa tipa 2 ne podrazumijeva samo držanje glikemije pod kontrolom, već uključuje i redukciju kardioloških i renalnih komplikacija, naravno, uključujući i mortalitet kao posljedicu svega toga. Pacijent sa dijabetesom ima oštećenu srčanu pumpu, on je već kardiološki problem. Postoje pacijenti koji imaju kardiovaskularni događaj, srčanu insuficijenciju, jer dijabetes oštećuje sve filtere. Aterosklerotske promjene kod dijabetičara su izraženije i protok krvi kroz krvne sudove koji su oštećeni nije adekvatan. − Voditi računa o svim ovim aspektima jako je važno zbog toga što se i bubrežna i srčana slabost maltene neminovno javljaju kod svih pacijenata koji imaju dijabetes – upozorio je dr Krnjević.

Makrovaskularne komplikacije, koje se tiču srca, glavni su uzrok skoro 50% slučajeva smrti dijabetičara. Smatra se da skraćenje životnog vijeka kod dijabetičara iznosi 5-10 godina. 2 puta su češći srčani ili moždani udari i čak 40 puta češće amputacije ekstremiteta. Mikrovaskularne komplikacije najčešći su razlog zbog kog ovi pacijenti gube vid. Polineuropatiju, kao komplikaciju, ima 60-70% pacijenata. Za srčanu slabost pokazuje se 3 puta veći rizik, za šlog 2 puta, za infarkt miokarda 2,5 puta, a najčešći razlog netraumatskih amputacija upravo je dijabetes. 5 puta je veći rizik da pacijent dobije bubrežnu insuficijenciju, odnosno neki vid bubrežne slabosti. 2/3 slučajeva smrti ovih pacijenata posljedica su kardiovaskularnih bolesti.

Potrebu za kontinuiranim radom u liječenju dr Krnjević je ilustrovao primjerom sniženja  HbA1C u rasponu od svega 1%. On je objasnio da se već ovim postignućem značajno  smanjuje rizik od pojedinačnih fatalnih incidenata. Ukoliko se smanji ovaj parametar, rizik od fatalnog infarkta miokarda smanjuje se 14%. Za 12%  smanjiće se rizik od moždanog udara, za 43%  mogućnost nastanka periferne vaskularne  bolesti ili amputacije, a srčana slabost za 16%.

Dijabetes nije samo hiperglikemija, jer se radi o pacijentima koji se nalaze u začaranom krugu. Većinom su u pitanju gojazni, osobe koje imaju neku vrstu lipidnog poremećaja i  hipertoničari. U cilju dobrog liječenja bitan je multifaktorijalni pristup. Njegovi rezultati treba da budu smanjenje nivoa šećera u krvi, kardiovaskularnog rizika, uspostavljanje poželjnog  higijensko-dijetetskog režima, ali i realizacija adekvatne medicinske terapije. Sve ovo skupa bi značilo dobro zbrinjavanje pacijenta. Upozoravajući da skoro dvije godine pacijenti provedu čekajući na regulaciju nivoa HgA1C, dr Krnjević je preporučio da ne treba oklijevati sa intenziviranjem terapije ukoliko mjere koje su preduzete ne daju rezultate. − Nakon 3 mjeseca kontrolnog pregleda, maksimalno 6, treba preduzeti sljedeći korak u terapiji kod pacijenta koji ne pokazuje zadovoljavajuće rezultate u liječenju – rekao je on.

Koliko se stvarno možemo posvetiti pacijentima?

Dr Milena Rovčanin Cojić, iz Doma zdravlja – Podgorica, prezentovala je ulogu izabranog ljekara u dijagnostici i terapiji pacijenata sa preddijabetsom i dijabetes melitusom tipa 2.  Istraživanja pokazuju da kod većine pacijenata DZ Podgorica u populaciji od 1,800 do 2,000 pacijenata oko 100-150 pacijenata ima dijagnostikovan dijabetes melitus tipa 2. Upozoravajući da, prema podacima Internacionalne dijabetološke federacije, 50% pacijenata ostane neprepoznato i neliječeno, ona je upozorila na nedopustivo visok procenat neprepoznatih slučajeva dijabetesa. Prema podacima ove organizacije, 7-8 % pacijenata u ambulanti neće imati kriterijume za dijabetes, ali neće imati ni referentne vrijednosti glikoregulacije, pa ih to svrstava u populaciju sa preddijabetesom.

Na koji način vršiti skrining? Gotovo da nema pacijenta koji nije bar jednom godišnje uradio laboratorijske analize, ali bitno je da ljekar prepozna te pacijente. Na osnovu rezultata glikoanalize moguće je prepoznati da li su to pacijenti sa rizikom, da li su u pitanju pacijenti koji imaju BMI preko 35 i imaju li 1 ili više faktrora rizika. Ako jesu, nastavlja se testiranje bar jedanput u 3 godine. Kod pacijenata sa preddijabetesom nastaviće se testiranje bar jednom godišnje. Žene sa gestacijskim dijabetesom potrebno je testirati bar jednom u 3 godine. Pacijenti stariji od 30 godina testiraju se primjenom upitnika.

U cilju pravovremenog testiranja, preporučila je dr Rovčanin
Cojić,  moguće je iskoristiti razne kalkulatore, aplikacije i na taj način bar naučiti pacijente da se testiraju, da otkriju gdje je njihov rizik od dijabetesa. Pacijenti sa vrijednošću HbA1C 5.7-6,5 imaju petogodišnji rizik da razviju dijabetes sa učestalošću od 9-25%. Ako je ta vrijednost preko 6, njihov rizik raste i do 60%. − Možemo reći da dva osnovna naša cilja jesu da ostvarimo gubitak težine kod pacijenta (uz održavanje gubitka do 7%) i motivisati pacijenta da bude aktivan minimalno 20-50 min nedjeljno – navela je dr Rovčanin Cojić.  Odgovarajući na pitanje da li se angažman ljekara završava instrukcijama o tome kako pacijent treba da se hrani, ona je objasnila da je pacijentu potrebno ponuditi lični primjer, davati mu korisne instrukcije u vezi sa težinom, savjetovati primjenu farmakološkog tretmana sa metforminom kao okosnicom itd.

Ukoliko pacijent ima preddijabetes, treba mu pri svakoj posjeti izmjeriti težinu, visinu, BMI, obim oko struka, krvni pritisak, uraditi laboratorijske analize bar jednom godišnje. Pacijentu sa dijabetes melitusom tipa 2 treba uraditi i niz dodatnih provjera.  − Kad bismo po svim smjernicama zbrinjavali pacijente koji imaju 3-4 bolesti bilo bi nam potrebno 5-6 sati. Mi to vrijeme za pacijenta nemamo – upozorila je dr  dr Rovčanin Cojić, ostavivši prostora za zaključak da je jako bitno da ljekar izvrši pravu procjenu u vezi sa pristupom liječenju svakom pojedinačnom slučaju. Glikoregulacija i kardiovaskularni rizik su dva osnovna parametra, a brojni drugi signali bolesti treba da dobiju tretman u odnosu na zastupljenost kod određenog pacijenta.

50-60% populacije dijabetoloških pacijenata Podgoričkog doma zdravlja, navela je ona, ima regulisanu vrijednost HgA1C nižu od 7, što je za pohvalu. Ipak, o hipoglikemiji se slabo vodi računa. Psihosocijalni status, anksioznost, depresija, malaksalost, nezadovoljstvo, pregled dijabetičkog stopala, dentalni pregled, vakcinacija protiv gripa, odlazak u savjetovalište za dijabetes, asimptomatska bakteriurija, nivo vitamina D i B-12, predstavljaju samo još neke od pokazatelja bolesti o kojima bi trebalo povesti računa.

Endokrinološka radionica u hotelu „Verde” okončana je radionicama za izabrane ljekare čije su prezentacije pripremile prof. dr Snežana Vujošević (KCCG), dr Jelena Stanković (DZ Podgorica), dr Olivera Bošković (KCCG), dr Rosa Brinić (DZ Podgorica), dr Elzana Čikić (KCCG) i dr Radojka Lekić (DZ Podgorica).

                                                                                                  Anita Đurović