Dr Ognjen Novosel, internista kardiolog
PZU Novokard Novosel
Srčana insuficijencija je klinički sindrom koji dovodi do nemogućnosti srca da transportuje krv i kiseonik do organa u količini koja zadovoljava potrebe organizma.
Klinički znaci srčane insuficijencije su nedostatak vazduha, intolerancija na napor i zadržavanje tečnosti (edemi), kao i kontraktilna disfunkcija.
Smatra se da danas 64,3 miliona ljudi u svijetu ima dijagnozu srčane insuficijencije ili 1% populacije sa godišnjom incidencom 3/1000. Stopa smrtnosti je velika i kreće se od 15% do 60% godišnje, takođe srčana insuficijencija ima ogroman uticaj na morbiditet i predstavlja vodeći uzrok hospitalizacija kod pacijenata starijih od 65 godina. Generalno se vjeruje da, od onih sa srčanom insuficijencijom, oko 50% ima srčanu insuficijenciju sa redukovanom ejekcionom frakcijom (HFrEF), a 50% ima srčanu insuficijenciju sa očuvanom ejekcionom frakcijom (HFpEF)/ srčanu insuficijenciju sa blago redukovanom ejekcionom frakcijom (HFmrEF).
Evropsko udruženje kardiologa (ESC) je u avgustu mjesecu ove godine objavilo nove smjernice za dijagnozu i liječenje akutne i hronične srčane insuficijencije srčane insuficijencije.
Farmakoterapija je kamen temeljac u liječenju srčane insuficijencije sa redukovanom ejekcionom frakcijom (HFrEF) i treba je primijeniti prije razmatranja terapije uređajem i pored nefarmakoloških intervencija.
Postoje tri glavna cilja liječenja pacijenata sa HFrEF:
- smanjenje mortaliteta,
- prevencija ponovnih hospitalizacija zbog pogoršanja srčane insuficijencije,
- poboljšanje kliničkog statusa, funkcionalnog kapaciteta i kvaliteta života pacijenata.
Za razliku od prethodnih preporuka iz 2016. godine, koje su predlagale vertikalni pristup i uvođenje terapije po koracima, nove preporuke ukazuju na 4 osnovna temelja terapije, a to su: angiotenzin receptor neprilizin inhibitor (ARNI) ili inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACEi), beta blokatori (BB), antagonisti mineralokortikoidnih receptora (MRA) i selektivni inhibitori natrijum-glukoznog kotransportera tipa 2 (SGLT2i). Preporuka je da se ova terapija uvede kod svih pacijenata što ranije.
Modulacija renin-angiotenzin-aldosterona (RAAS) i simpatičkog nervnog sistema sa inhibitorima angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACEi) ili inhibitorom angiotenzin receptor-neprilizin (ARNI), beta-blokatorima i antagonistima mineralokortikoidnih receptora (MRA) pokazalo se da poboljšava preživljavanje, smanjuje rizik od hospitalizacije zbog srčane insuficijencije i smanjuje simptome kod pacijenata sa HFrEF. Ovi ljekovi služe kao osnova farmakoterapije za pacijente sa HFrEF. Trijada ARNI/ACEi, beta-blokatora i MRA preporučuje se kao temeljna terapija za ove pacijente, osim ako su ljekovi kontraindikovani ili se ne tolerišu. Trebalo bi ih povećati na doze koje se koriste u kliničkim ispitivanja (ili na maksimalno tolerantne doze ako to nije moguće).
Inhibitori kotransportera natrijum-glukoze 2 (SGLT2i) dodati terapiji ACEi/ARNI/beta-blokatorom/MRA smanjili su rizik od kardiovaskularne smrti i pogoršanja srčane insuficijencije kod pacijenata sa HFrEF. Osim ako je terapija kontraindikovana ili se ne toleriše, preporučuju za sve pacijente sa HFrEF koji su već liječeni ACEi/ARNI, beta-blokatorom i MRA, bez obzira da li imaju dijabetes ili ne.
Velika prednost uvođenja ARNI klase ljekova umjesto ACEi uključuje smanjenje hospitalizacija zbog pogoršanja srčane insuficijencije, smanjenje kardiovaskularnog i mortaliteta od svih uzroka kod pacijenata sa HFrEF. Dodatno na navedeno, dokazani su benefiti u poboljšanju simptoma i kvaliteta života, smanjenju incidencije dijabetesa koji zahtijeva liječenje insulinom, smanjenje opadanja eGFR, kao i smanjena stopa od hiperkalemija. Pored toga, upotreba ovog lijeka može omogućiti manju potrebu za diuretskom terapijom.
Zbog toga, ova smjernica i dalje preporučuje da se ACEi zamijene sa ARNI kod ambulantnih pacijenata koji ostaju simptomatski na terapiji ACEi, beta-blokatorima i MRA. Dvije studije su ispitivale upotrebu ARNI kod hospitalizovanih pacijenata, od kojih neki nisu prethodno liječeni ACEi. Započinjanje terapije kod ovih pacijenata je bezbjedno i smanjuje rizik od smrtnosti i hospitalizacije za 42% u odnosu na enalapril. Može se razmotriti uvođenje ARNI kao prve linije terapije kod de novo pacijenata sa HFrEF ili ACEi naïve.
Neophodan je wash out period od 36h nakon terapije ACEi, kako bi se rizik od angioedema sveo na minimum.
Ostali ljekovi koji se mogu koristiti za odabrane pacijente su diuretici, blokatori recepta angiotenzina, inhibitori If kanala, rastvorljivi agonist gvanilat ciklazi, hidrolazin i izosorbid dinitrat, digoksin.
Kod HFrEF pacijenata sa poremećenim srčanim ritmom preporučuje se upotreba implantabilnih kardioverter-defibrilatora (ICD) i terapije resinhronizacije srca (CRT).
Kod pacijenata sa uznapredovalom srčanom insuficijencijom, farmakološka terapija i kratkotrajna mehanička cirkulatorna potpora (MCS) mogu biti potrebni dok ne postane dostupna implantacija dugotrajnog MCS ili transplantacije srca.
Trka između života i ishemijske slabosti se nastavlja, a zadatak medicine je da nove ljekove što prije približi pacijentu i brzo započne primjenu novih ljekova.
Reference:
European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368 Published: 27 August 2021
