Obezbijediti dostupnost terapije i specifičnim grupama pacijenata

0
358

Iz iskustva u liječenju ovih pacijenata, u periodu od 2010 do 2013 god. na Klinici za infektivne bolesti u Podgorici, dr. Andrić je navela, da je liječeno ukupno 40 bolesnika sa hroničnom HBV infekcijom, od čega je svega 5 liječeno interferonom. U toku 2013. god. pozitivan – trajni odgovor na terapiju interferonom kod 2 pacijenta. Ovaj lijek kod nas nije na pozitivnoj listi lijekova za terapiju hroničnog „B” hepatitisa kod nas.

Hronični „B” hepatitis je jedan od najvažnijih i najtežih globalnih problema savremene medicine, liječenja i uopšte invalid­iteta koji ostavlja kod bolesnika. S obzirom na trajne posljedice koje izaziva hronična aktivna HBV infekcija, pokretanje zajedničke inicijative, upravo sa ovog sastanka, da se lijek nađe na pozitivnoj listi za liječenje hroničnog aktivnog „B” hepatitisa, predstavljao bi ispravnu odluku, umjesto da liječimo posljedice koje se zaista ne mogu liječiti.

Jasno usmjereni na aktuelnost terapije

Prof. dr Marina Ratković, nacionalna koordinatorka za transplantaciju organa Crne Gore, iskoristila je priliku da u okviru svog predavanja istakne značaj aktuelnog obilježavanja 12. oktobra – Evropskog dana donacije organa (Europian Donation Day) Dajući doprinos tom prazniku u vidu predavanja na ovom skupu, dr Ratković je opisala tekuće aktivnosti i najavila objavljivanje nacionalog vodiča za tretman pacij enata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i hepatitis B i C virusnom infekcijom, kao i pacijenata sa transplantiranim bubregom, kao i za prevenciju ovih infekcija kod ovih specifičnih grupa pacijenata. – Poruka ovog skupa će biti da interdisciplinarni rad zahtijeva primjenu savremenih i novih metoda dijagnostike ovih infektivnih oboljenja. Bez upotrebe PCR-a sigurno ne bi bilo ovako lijepe priče – istakla je ona. -Kliničar mora biti u stalnom kontaktu sa mikrobiologom i kreirati interdisciplinarni pristup dijagnostici i liječenju virusnih hepatitisa kod pacijenata sa hroničnom renalnom insuficijencijom i transplantiranim bubregom – objasnila je dalje.

Govoreći o faktorima rizika za prenos hepatitisa, dr Ratković je navela da posebno mjesto u transmisiji virusnih hepa­titisa među pacijentima sa terminalnom bubrežnom slabošću ima dijalizni modalitet, odnosno hemodijaliza u odnosu na peritoneumsku dijalizu. Nalazeći razloge za to što u nekim od 11 centara za dijalizu u Crnoj Gori ipak postoji visoka prevalenca hroničnih hepatitisa, dr Ratković je navela neadekvatnu izolaciju pozitivnih pacijenata u dijaliznim jedinicama, kao i ostale tehničke i infrastruk­turne nemogućnosti pojedinih centara za hemodijalizu u Crnoj Gori. Ona je pritom posebno naglasila značaj primijene mjera higijenske zaštite i izolacije inficiranih pacijenta koji mora postati standard u svim dijaliznim centrima.

Prevalenca HBV-a među pacijentima na redovnom programu hemodijalize, po podacima dr Ratković, smanjila se od 7.8% na 1% u periodu od 1976. do 2002. godine, dok prevalneca hepatitisa C u ovoj populaciji pacijenata bijjeíi porast sa 0,4% na 7,8% u periodu od 1995. do 2002. godine na globalnom nivou.

Vakcinacija svih pacijenata koji se pripremaju za dijalizu i transplantaciju bubrega, naglasila je dr Ratković, predstavlja obav­ezu savremene zdravstvene njege. Ona predstavlja obavezu ne samo za tretman pacijenata, već treba da bude sprovođena i kod osoblja u dijaliznim jedinicama. Pozitivni pacijenti moraju biti izdvojeni u posebne „pozitivne sale,” a bilo bi poželjno i da budu pod kontrolom od strane određenog osoblja, makar u trajanju od pola godine, kako se i čestom promjenom tehničara koji su uključeni u tretman ovih pacijenata ne bi povećavao rizik za transmisiju virusa hepatitisa između „pozitivnih” i „negativnih” sala za hemodi­jalizu. Sva oprema i sredstva koja se koriste u toku procesa hemodi­jalize treba da budu apsolutno sterilni. U cilju postizanja adekvatne dijagnostike virusnih hepatitisa, kao i efikasnijeg odgovora na primjenu specifične terapije ovih oboljenja, važno je uvesti sa­vremene testove dijagnostike hepatitisa B i C. Veoma značajna aktivnost u cilju redukcije transmisije virusa hepatitisa B i C među pacijentima na hemodijalizi jeste i redukcija broja transfuzija krvnim pripravcima i derivatima, koje treba primjenjivati jedino u vitalnim indikacijama kod ovih pacijenata. Broj transfuzija u populaciji dijaliznih pacijenata značajno je redukovan uvođenjem ESA (eritropoetin stimulišućih agenata) preparatau liječenju renalne anemijeu svakodnevnoj praksi, za razuliku od ere kada nije bilo ESA preparata i kada je broj transfuzija kod ovih pacijenata bio daleko češći, a samim tim i rizik za transmisiju virusa hepatitisa preko krvih derivata.

Prikazujući sopstveno iskustvo u vezi sa liječenjem hepa­titisa, dr Ratković je objasnila da je u posljednjih 12 godina registrovano 14 pozitivnih pacijenata u centru za dijalizu KCCG, od čega jedna osoba sa virusnom B infekcijom, a 13 sa virusnom C infekci­jom. Srednja starosna granica je bila u momentu dijagnostikovanja bolesti ona je bila 54,8 godina. Učestalost ove infekcije kod transplantiranih pacijenata manja je od 2.3%. Muškarci su manje zastu­pljeni, a prije započinjanja liječenja dijalizom 4 pacijenta su već imala pozitivnost. Izloženost dijalizi duže od 5 godina predstavlja poseban faktor rizika za sticanje ovih oboljenja. – Naše iskustvo je pokazalo da i preventivna vakcinacija u drugom i trećem stadijumu hronične bubrežne bolesti daje visoke rezultate – navela je dr Ratković. – Ukoliko su pacijenti započeli liječenje metodom hemodijalize bez vakcinacije, potrebno je da se kompletan program vakcinacije protiv hepatitisa B sprovede i kompletira. Ukoliko se vakcinacija započne standardnim dozama prije započinjanja liječenja hemodijalizom, a u međuvremenu se pacijentu pogorša stanje i pacijent započne liječenje metodom nadomještaja renalne funkcije dijaliznim metodama, vakcinacija se kompletira dvo­strukom dozom vakcine – preporučila je ona. Podaci u vezi sa efikasnošću imunizacije pokazuju da se kod 64% pacijenata u mediajni redovno i adekvatno vakcinisanih protiv hepatitisa B razvija adekvatan imunološki odgovor i adekvatan nivo protektivnih antiti­jela na virus hepatitisa B. Ipak, potvrđen je veći nivo protektivnih antitijela kod onih koji su preventivno imali kompletnu vakcinaciju u preddijaliznim stadijumima hronične renalne insuficijencije u odnosu na one imunizovane nakon započinjanja liječenja dijalizom, odnosno u terminalnom stadijumu renalne insuficijencije. Praćenje titra protektivnih antitijela i ponavljanje vakcinacije kod onih pacijenta kod kojih se ne postigne ili kod kojih se vremenom izgubi adekvatan titar protektivnih antitijela, predstavljaju veoma važne preporuke za svakodnevnu praksu. Sve je veći broj pacijenata sa transplantiranim bubregom, što, kako kaže dr Ratković, zahtijeva posebno praćenje infekcija virusima hepatitisa B i C u ovoj speciičnoj populaciji pacijenata i speciično liječenje ove grupe pacijenata. – Moramo biti aktuelni, moramo se prilagođavati novim trendovima liječenja, jer imamo pacijente sa jako velikim brojem komorbiditeta, osim renalne insufcijencije, što je limitirajući faktor u njihovom liječenju od virusnih hapatitisa – kaže ona.

Ukazujući na aktuelne inovacije u protokolima liječenja hepatitisa C kod pacijenata sa renalnom insuficijencijom, dr Ratković je navela i da jedan od efikasnih trendova u liječenju predstavlja terapija interferonom. U prvom i drugom stadijumu renalne insuficijencije preporučuje se kombinovana terapija primjenom pegilovanog interferona i ribavirina u liječenju hronične hepatitis C infekcije. U trećem, četvrtom i petom preddijaliznom stadijumu hronične renalne insufcijencije preporučuje se terapija HCV infekcije pegilovanim interferonom u dozama prilagođenim rezidualnoj bubrežnoj funkciji pacijenata. U terminalnoj fazi, odnosno kod pacijenata na dijalizi trenutno se preporučuje monoterapija HCV infekcije standardnim interferonom u dozama prilagođenim pacijentima bez rezidualne renalne funkcije i na programu hemodijalize. Ovo je trenutni stav ekspertskih grupa u nefroilogiji, dok se brzo očekuju rezulatati studija primejene pegilo­vanog interferona u liječenju HCV infekcije kod pacijenata na hemodijalizi. Nadalje, spomenula je i da liječenje hepatitis virusnih infekcija kod pacijenata sa HBI treba da bude interdisciplinarni i timski postupak u svakodnevnoj medicinskoj praksi zbog velikog broja komorbiditeta kod pacijenata sa hroničnom renalnom insuficijencijom i neophodnog monitoringa efekata primijenjene antivirusne terapije kod ovih pacijenata, ako i mogućih neželjenih efekata. Kod pacijenata sa transplantiranim bubregom induktivna imunosupresivna terapija u pripremi za transplantaciju, a potom stalna primjena imunosupresivne terapije značajno utiču na mutag­enost virusa hepatitisa B i C, kao i na formiranje rezistencije na primjenu antivirusne tearapije u njihovom liječenju, što je dodatni izazov u liječenju ove populacije pacijenata.

Ističući optimističnost podatka da je meta analiza 14 studija pokazala da je u periodu od 6-12 mjeseci kontinuirane terapije lamivudinom kod pacijenata sa transplantiranim bubregom i na stalnoj imunosupresivnoj terapiji koji su imali aktivnu HBV infekciju, bilo odgovorno za postizanje PCR negativnosti na HBV kod 91% tretiranih pacijenata, dr Ratković je objasnila značaj redovnog praćenja, liječenja i monitoringa primijenjene terapije kod ovih pacijenata.