Operacija krajnika: Da ili ne?

0
1206

2. Određene imunomorfološke promjene u krajnicima.

Promjene u imunomorfologiji zbog upale krajnika (tonsillitisa) ili sekundarne hipertrofije (uvećanja) krajnika i trećeg krajnika, imunološki dovodi do potiskivanja aktivnog imunološkog tkiva krajnika zamjenjujući ga postinfamatornom ibrozom (vezivnim tkivom). Postoji redukcija broja imunoglobulina A i G usljed čega se smanjuje odbrana organizma.

3. Disbioza – usljed učestale upotrebe antibiotika.

Na površini ždrijela postoji određeni broj bakterija i virusa koje tu normalno perzistiraju ne izazivajući bolest. To je normalna fora ždrijela.

Uloga normalne fore gornjih aerodigestivnih puteva sastoji se u:

– Održavanju lokalne imunološke homeostaze (ravnoteže), permanentne imunološke stimu­lacije i stimulacije sinteze antitijela. Znači, lokalni imunološki model.

– Brojnim prisustvom kolonija normalne fore vrši se mehaničko potiskivanje potencijalno patogenih bakterija (trošenjem nutritivnih faktora).

– Lučenju supstanci koje remete metabo­lizam patogenih mikroorganizama.

Zbog učestale ili stalno prisutne infekcije krajnika nastaju određene promjene u mikrobiološkom sastavu, tzv. disbioza. Ona je posljedica učestale upotrebe antibiotika. Samo ograničeni broj mikroorganizama može izazvati zapaljenje sluznice otorinolaringalne regije u uslovima očuvanih imunoloških funkcija.

U slučaju postojanja tonzilitisa (upale krajnika) ili sekundarne hipertroije krajnika i trećeg krajnika, dolazi do promjena mikrobiološke fore i naseljavanja patogenim klicama: aerobima, anaerobima i virusima.

Najčešći izazivač tonzilitisa (upale krajnika), pored virusa, jeste beta-hemolitički streptokok grupe A.S. S obzirom na to da mnoge klice stvaraju beta-laktamazu, postoji određeni broj virusa i bakterija koje mogu da prevaziđu, zaobiđu lokalnu imunologiju krajnika i da perzistiraju asimptomatski u krajnicima kao rezervoaru. Npr. krajnici su rezervoar Epštajn-Barovog virusa (koji izaziva infektivnu mononukleozu) i HIV 1 virusa (koji izaziva sidu).

U vezi sa ovim, postoje dva različita mišljenja. Jedna grupa autora kaže da su krajnici rezervoar potencijalno opasnih mikroorganizama i da ti mikroorganizmi dovode do opasnih infekcija, bolesti, kao npr. manifestne HIV infekcije. Drugi smatraju da su krajnici imunološki riješili problem ovih ozbiljnih mikroorganizama jer su uspjeli da Epštajn-Barov virus i HIV virus umire u krajniku i da kod svog domaćina uopšte ne izazivaju nikakvu simptomatologiju. Tu se možda i nalazi ključ rješenja i traženja imunološkog odgovora za ove bolesti.

4. Fokalne, žarišne infekcije krajnika i sekundarna oboljenja. Autoimunost.

Usljed učestale i stalno prisutne infekcije oboljelih krajnika, kada postoji prekomjerna antigenska stimulacija, pojavljuju se žarišne infekcije, tzv. fokalne infekcije i sekundarna oboljenja u odnosu na nju, a na prvom mjestu razvoj različitih bolesti kao što su IgA nefropatija (IgAN), artropatija i reaktivni artritis, tj. pojava autoimunih oboljenja.

Sva ova oboljenja mogu se umiriti operaci­jom krajnika.

U vezi sa fokalnim, žarišnim infekcijama, otorinolaringologe interesuje nekoliko oboljenja:

Na prvom mjestu su streptokokni glomerulonefritis, endokarditis i autoimune bolesti čiji je izazivač Epštajn-Barov virus. U oba slučaja, prema današnjim standardima, operacija krajnika nije indikovana, izuzev ako postoje znaci hronične upale krajnika, tj. ako postoje relativne ili apsolutne indikacije za operaciju.

Postoje neke dileme u vezi sa IgA nefropatijama. Tonzilitis prestavlja faktor rizika da se u slučajevima hronične upale krajnika pojavljuju imunoglobulini A (IgA) koji se deponuju u tkivima bubrega i dovode do oboljenja. Operacija krajnika može biti efikasna ako su promjene u bubrezima manjeg obima, početne. Ako su promjene uznapre­dovale i ako je došlo do destrukcije lokalnog tkiva u bubrezima, onda nema smisla raditi operaciju krajnika.

3. Imunološki rizici operacije krajnika i trećeg krajnika

Najvažniji rizik je izrazito i trajno lokalno smanjenje sekretornih imunoglobulina A nakon operacije krajnika. Kod osoba sa IgA deficijencijom nedostaje sekretorni IgA koji se može nadomjestiti imunoglobulinima IgM-om ili IgD-om. Međutim, imunoglobulin D se ne sekretuje, te su osobe sa deicijencijom imunoglobulina sklonije respira­tornim infekcijama.

Kombinovana operacija krajnika i trećeg krajnika kod djece signifikantno smanjuje nazofar-ingalni (nosnoždrijelni) nivo IgA antitijela za polio­virus i odlaže ili uništava kasniji lokalni imunološki odgovor na živu poliovakcinu. Isto tako, operacija krajnika kod djece snižava njihov serumski i pljuvačni IgA u periodu od tri godine nakon oper­acije. Stoga je imuni odgovor koji se odvija u krajnicima jedinstven i ne može ga zamijeniti niti sistemski imunitet, niti limfoidno tkivo trećeg krajnika (ono stvara sekretorni IgA sasvim druge podklase).

Negativna posljedica operacije krajnika jeste imunološki efekat adenotonzilektomije (operacije krajnika i trećeg krajnika), što uključuje i mogućnost da uklanjanje krajnika može da pred­stavlja faktor rizika za nastanak reumatoidnog artritisa. Nakon operacije krajnika i trećeg krajnika postoji povećan rizik od dobijanja različitih bolesti, npr. od alergijskih bolesti, nekih autoimunih bolesti, asimptomatske pojave autoantitijela, leuke­mije, Hodgkinove bolesti, karcinoma štitaste žlijezde, Kronove bolesti. Ipak, i pored toga što upale krajnika dovode do smanjenja sekretornog IgA, za najmanju dječiju populaciju imunološki je opravdano da se i sa oštećenim krajnicima (a koji daju i mogućnost da se dijete dalje nadgleda, liječi i izliječi), sačuva treći krajnik i nepčani krajnik jer su oni u tom najmlađem uzrastu najodgovorniji za stvaranje ove vrste imuniteta.

Pitanje odnosa operacije krajnika i trećeg krajnika i alergije proizilazi iz deicijencije sekretornih IgA koja je posljedica operacije. Nedostatak sekretornih IgA nije u stanju da zaustavi prodor antigena, pa u podepitelnom tkivu dolazi do proliferacije različitih imunoglobulina. Ako je osoba atopična (preosjetljiva na neškodljive antigene okoline), doći će do stvaranja povećane količine imunoglobulina E, senzibilizacije, a u senzibilisanih osoba doći će do manifestacije atopijske bolesti. Usljed stvaranja imunoglobulina E može doći i do nastanka različitih alergijskih bolesti. Izolovane operacije trećeg krajnika (adenoidektomija) najčešće se rade kod atopijske konstitucije, kod malih bronhitičara i astmatičara, ali samo ako je neophodno. Pojedini autoriteti su našli da su napadi astme četiri puta češći kod pacijenata operisanih od krajnika.

(U sljedećem broju: Indikacije za operaciju krajnika)

 

Piše: dr Jevrem Nedić, otorinolaringolog