Optimalna funkcionalnost ugrožena neadekvatnim indikacijama

0
168

Kod pacijenata sa funkcionalnom dispepsijom (pacijenti sa  bolom u predjelu želuca, nadutosti, ranom sitosti…), koji nemaju ulkus (čir) niti Helicobacter Pilory bakterijsku infekciju, za razliku od refluksne bolesti jednjaka, nema svrhe pojačavati dozu. Ako pacijent ne reaguje na jednu dozu inhibitora protonske pumpe, neće reagovati ni na duplu. Kod njih se savjetuje da treba napraviti pauzu pa ponovo krenuti sa terapijom.

Inhibitori protonske pumpe neophodni su u terapiji Helicobacter pilori,  ne samo zbog toga što smanjuju lučenje kisjeline, već i zbog činjenice da imaju antibiotski efekat. Oni utiču na eradikaciju Helicobacter pilori, tako što usporavaju peristaltiku želuca, omogućavaju dugotrajniji kontakt  antibiotika sa bakterijom i na taj način pospješuju efikasnost antibiotika koji se primjenjuju u terapiji. Problem su često  idiopatski ulkusi, tj. oni ulkusi koji nisu uzrokovani bakterijom niti ljekovima kao što su nesteroidni antiinflamatorni ljekovi. Oni zahtijevaju dugotrajnu upotrebu inhibitora protonske pumpe.

 

Neindikovana upotreba u vezi sa kortikosteroidima

Ovi ljekovi su obavezni i u zaštiti sluznice želuca (gastroprotekciji) kod upotrebe nesteroidnih antireumatika.  Ono na šta bi stavili akcenat jeste mit da su kortikosteroidi ulcerogeni ljekovi. Oni nisu ulcerogeni  sami po sebi, tj. ne uzrokuju čireve, iako se zna da nakon dugotrajne upotrebe narušavaju mukoznu barijeru iz razloga što smanjuju sintezu prostaglandina – kaže dr Milošević.  Studije ne pokazuju značajnu razliku u stvaranju čireva u grupi pacijenata koji koriste ovu terapiju i onih koji je ne koriste.

Problem nastaje ukoliko se kortikosteroidi koriste zajedno sa drugim ulcerogenim lijekovima, jer je tada rizik nastanka ulkusa znatno veći.

 

U ulcerogene ljekove spadaju već pomenuti nesteroidni antireumatici, oralni antikoagulansi i neki antidepresivi. Ne moraju ni svi koji koriste ove ljekove da koriste gastroprotekciju, izuzev  hroničnih  korisnika nesteroidnih atireumatika. Međutim, svi koji su stariji od 65 godina, pušači, imaju  ulkusnu bolest od ranije, imaju komorbiditete, osobe koje koriste više vrsta ulcerogenih ljekova,  su u obavezi za gastroprotekciju. Trebalo bi voditi računa kada se koriste zajedno sa antagonistima vitamina K, tzv. oralnim antikoagulansima. Neki od inhibitora protonske pumpe, prema nekim izvještajima, mogli bi da pojačavaju njihovo dejstvo.

Često, kako objašnjava dr Milošević, se nepotrebno  preporučuju  inhibitori protonske pumpe u okviru liječenja ciroze. Ona nema baš mnogo veze sa hiperaciditetom, naprotiv. Inhibitori protonske pumpe daju se, kako kaže dr Milošević, više po navici. Štaviše, može se napraviti više štete jer inhibitori protonske pumpe mijenjaju kisjelost i samim tim prave poremećaj u crijevnoj mikroflori. Tako, kod već poremećene crijevne mikroflore i narušene mukozne barijere, postoji i povećani rizik od spontane upale trbušne maramice,  ali i pogoršanja jetrine encefalopatije kao jedne od glavnih komplikacija ciroze.

Inhibitori protonske pumpe zaslužuju mjesto i u terapiji malignih bolesti. Ne samo radioterapija, već i hemoterapija ima toksični efekat na mukozu sluznice digestivne cijevi. Nema zvaničnih preporuka, ali dobra klinička praksa je da se kod tih pacijenata, bilo da imaju oštećenja mukoze ili druge tegobe, primjenjuju inhibitori protonske pumpe.

Što se tiče akutnog pankreatitisa i tu postoji, nažalost, loša klinička praksa. Oni niti  smanjuju broj bolničkih dana, niti morbiditet ili mortalitet, ali se  ipak, po navici, koriste u liječenju ovog teškog oboljenja. Sa druge strane, u hroničnoj upali pankreasa, upotreba ovih  ljekova, uz supstituciju pankreasnih enzima, je  itekako opravdana.

 

Koliko dugo?

Inhibitori protonske pumpe, navodi dr Milošević, uglavnom spadaju u bezbjedne ljekove. Svega 1-3% je sa blagim neželjenim efektima. Sreća pa su najčešće neželjeni efekti  uglavnom prolazni. Postojala je bojazan da ovi ljekovi mogu praviti mnogo ozbiljnije neželjene efekte. Veliki broj negativnih pojava povezivan je sa inhibitorima protonske pumpe, a jako je malo dokazanih neželjenih efekata. Postojale su optužbe da dugotrajna upotreba inhibitora protonske pumpe može dovesti do tumora želuca . Neke studije su vršene i u vezi sa povećanim rizikom od nastanka tumora debelog crijeva i pankreasa. Od neinfektivnih  bolesti govorilo se i o riziku od nastanka osteoporoze, frakture kuka i sl. Ništa od toga nije dokazano.

Kada govorimo o infektivnim posljedicama smanjenja lučenja želudačne kisjeline, prva asocijacija je povećan rizik od nastanka ili pogoršanja crijevne infekcije uzrokovane sa Clostridium difficile, kojoj pogoduje smanjenje kisjelosti u crijevima. Zato se ovi ljekovi izbjegavaju kod pacijenata koji imaju ovu infekciju.

Kod starijih , dugotrajna uoptreba inibitora  može dovesti do deficita vitamina B12, te ga je potrebno periodično kontrolisati u ovoj grupi pacijenata. Zvanična američka preporuka je i  kontrola koncentracije magnezijuma na 6-12 mjeseci kod dugogodišnjih korisnika inhibitora protonske pumpe, jer može doći do deficita ovog minerala. Rizik od osteoporoze, demencije,  infarkta miokarda, iako razmatran kao neželjena posljedica upotrebe ovih ljekova,  nije dokazan u studijama. Primjena ovih inhibitora može kod ekstremno malog broja pacijenata izazvati  oštećenje bubrega, zbog čega se preporučuje polugodišnja kontrola bubrežnih parametara.

 

Činjenica je da u inhibitorima protonske pumpe imamo i dalje nezamjenjive ljekove sa indikacijama koje se tiču povišenog  lučenja kisjeline. Bezbjedni jesu, ali nisu bez neželjenih efekata, kao što nije ni jedan drugi lijek.  Činjenica je da oni značajno poboljšavaju kvalitet života i utiču na zalječenje i izlječenje pacijenata koji imaju pravilne indikacije. Problem je neadekvatna indikacija i nepotrebna upotreba. Upotreba tamo gdje nijesu potrebni nosi i najveći rizik za neželjene efekte. Potrebno je pridržavati se zvaničnih preporuka za liječenje onoliko dugo koliko je to neophodno, a sve preko toga nas vodi u polje neželjenih efekata. To je ono što želimo da izbjegnemo.

 

 Anita Đurović