Retinopatija kod nedonoščadi

Dr Željko Maraš, spec. oftalmologije

Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore

Retinopatija prijevremeno rođene djece (ROP) je jedan od vodećih uzroka preventabilnog sljepila kod dece. Njena učestalost raste sa povećanjem preživljavanja izuzetno prijevremeno rođenih beba. ROP je rezultat multifaktorskog oštećenja razvoja retine, tj. vaskularne mreže retine. (1) In utero, retina je u stanju fiziološke hipoksije. Povišeni nivoi vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF) olakšavaju angiogenezu retine.

Dvije faze normalnog vaskularnog razvoja su okarakterisane kao vaskulogeneza, od 14. do 21. nedjelje, i angiogeneza, koja počinje u 22. nedjelji i nastavlja se sve dok retina ne bude potpuno vaskularizovana do mjesec dana nakon termina porođaja.(2)

Dva najbitnija poznata faktora rizika za razvoj ROP su gestacijska starost i porođajna težina. Multicentrično istraživanje na preko 4000 novorođenčadi sa porođajnom težinom ≤1251 g otkrilo je da se za svakih 100 g povećanja tjelesne mase, šanse za razvoj  ROP smanjuju za 27%, a za svaku dodatnu nedjelju gestacije za 19%. (3)

Treći važan faktor rizika je kiseonik. Upotreba dodatnog kiseonika u kombinaciji sa atmosferskim kiseonikom dovodi do preokreta fiziološke hipoksije, koja zatim doprinosi ishemiji retine i naknadnom prekomjernom rastu retinalnih sudova u ROP. Dodatno, koncentracija isporučenog kiseonika je nezavisni faktor rizika za ROP, pri čemu povećane koncentracije O2 povećavaju rizik od ROP. (4) Za svakih 12 sati sa transkutanim PO2≥80mmHg, rizik od ROP se udvostručuje.(5) Trajanje terapije kiseonikom je značajan faktor rizika za teški ROP.  Ostali faktori rizika uključuju hipertenzivne poremećaje u trudnoći, dijabetes kod majke, upotrebu ljekova, godine starosti, pušenje, potpomognuto začeće, višestruke trudnoće, anemija kod djeteta. (6)

Skrining na ROP je od ključnog značaja za prijevremeno rođenu novorođenčad ili novorođenčad sa malom porođajnom težinom. Smjernice Američke akademije za oftalmologiju, Američke akademije za pedijatriju i Američkog udruženja za pedijatrijsku oftalmologiju i strabizam navode da novorođenčad rođenu ≤30 nedjelja gestacijske starosti ili sa porođajnom težinom ≤1500 g treba da pregledati na ROP. U našoj ustanovi se pregleda svako prijevremeno rođeno dijete.

Prema međunarodnoj klasifikaciji ROP-a retina je podijeljena u tri zone: Zona I se odnosi na koncentrično područje u centru optičkog diska sa prečnikom dvostrukim rastojanjem između centra optičkog nerva i fovee, Zona II je krug u centru optičkog diska koji se završava na nazalnoj ori serati i zona III uključuje temporalnu retinu koja nije uključena u prethodne zone. (7)

Postoji 5 faza pomoću kojih se može opisati ozbiljnost ROP-a. Faza 1 je tanka, ali jasna demarkaciona linija koja odvaja avaskularnu retinu naprijed od vaskularizovane retine pozadi. Fazu 2 karakteriše prisustvo grebena u predjelu demarkacione linije koja se proteže iznad ravni mrežnjače. Faza 3 karakteriše rast ekstraretinalne fibrovaskularne proliferacije ili neovaskularizacije koja se proteže od grebena ka staklastom tijelu. Fazu 4 karakteriše razvoj djelimične ablacija retine. Ona može biti ekstrafovealna, stadijum 4A, ili fovealna, stadijum 4B. Najteža faza, stadijum 5, je totalna trakciona ablacija retine. Plus bolest je klasifikacija koja može biti prisutna u bilo kojoj fazi. Opisuje se kao povećana venska dilatacija i tortuoznost retinalnih krvnih sudova zadnjeg pola. Pragovni ROP se dijagnostifikuje kada postoji 5 uzastopnih ili 8 kumulativnih sati na časovniku stadijuma 3 ROP, u zoni 1 ili 2, sa plus bolešću.(8)

AP ROP (agresivna posteriorna retinopatija nedonoščadi) karakteriše teška plus bolest, neovaskularizacija u zoni 1 ili 2, intraretinalni šantovi, krvarenja i brza progresija do ablacije mrežnjače. (9)

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda indirektnom oftalmoskopijom i dopunskim metodama. Zlatni standard u dijagnostici ove bolesti je fluoresceinska angiografija koja se u našoj ustanovi izvodi od aprila 2021. godine na aparatu koji se zove RET Cam 3.

Prvi hirurški tretman koji se smatra bezbjednim i efikasnim za ROP bila je krioterapija avaskularne retine. (CRIO-ROP studija) U krioterapiji, sklera, horoidea i cijela debljina avaskularne retine su zamrznuti sa površine oka.  Tretman fotokoagulacije argonom i diodnim laserom na avaskularnoj retini dodatno je smanjio nepovoljne ishode i postao je standard liječenja ROP. (10) Posljednju deceniju, kada je u pitanju terapija ove bolesti, obilježila je pojava anti VEGF terapije koja preuzima primat u liječenju težih formi bolesti. Ovi ljekovi se primjenjuju davanjem intravitrealnih injekcija. Uvođenje anti-VEGF agenasa predstavljalo je nove izazove. Kliničke karakteristike i vremenski tok regresije nakon anti-VEGF tretmana ROP-a razlikuju se u poređenju sa očima tretiranim laserom. Prvi vidljivi znaci regresije su tipično vaskularni i imaju tendenciju da se javljaju brže nakon anti-VEGF terapije (već za 1-3 dana) nego nakon laserfotokoagulacije (7–14 dana) ili tokom spontane regresije. Ovi znaci uključuju smanjenje plus bolesti, gdje komponente vaskularne dilatacije i tortuoznosti mogu da se razdvoje (npr., nakon injekcije anti-VEGF, smanjena dilatacija krvnih sudova može da se javi prije smanjene tortuoznosti, koja može, ali ne mora da se dogodi), i vaskularizacija u perifernu avaskularnu retinu, koji se mogu javiti spontano ili nakon tretmana anti-VEGF. Ostali klinički znaci regresije uključuju involuciju tunica vasculosa lentis, bolju dilataciju zenica, veću providnost medija i povlačenje intraretinalnih krvarenja. (11)

Literatura:

1. Brown AC, Nwanyanwu K. Retinopathy Of Prematurity. [Updated 2021 Sep 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562319/
2. Brown AC, Nwanyanwu K. Retinopathy Of Prematurity. 2021 Sep 9. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32965990.
3. Schaffer DB, Palmer EA, Plotsky DF, Metz HS, Flynn JT, Tung B, Hardy RJ. Prognostic factors in the natural course of retinopathy of prematurity. The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. 1993 Feb;100(2):230-7. [PubMed]
4. Pastro J, Toso BRGO. Influence of oxygen in the development of retinopathy of prematurity. Rev Bras Enferm. 2019 Jun 27;72(3):592-599. [PubMed]
5. Flynn JT, Bancalari E, Snyder ES, Goldberg RN, Feuer W, Cassady J, Schiffman J, Feldman HI, Bachynski B, Buckley E. A cohort study of transcutaneous oxygen tension and the incidence and severity of retinopathy of prematurity. N Engl J Med. 1992 Apr 16;326(16):1050-4. [PubMed]
6. Kim SJ, Port AD, Swan R, Campbell JP, Chan RVP, Chiang MF. Retinopathy of prematurity: a review of risk factors and their clinical significance. Surv Ophthalmol. 2018 Sep – Oct;63(5):618-637. [PMC free article] [PubMed]
7. Quinn GE. The ‘ideal’ management of retinopathy of prematurity. Eye (Lond). 2005 Oct;19(10):1044-9. [PubMed]
8. Agarwal K, Jalali S. Classification of retinopathy of prematurity: from then till now. Community Eye Health. 2018;31(101):S4-S7. [PMC free article] [PubMed]
9. Sanghi G, Dogra MR, Katoch D, Gupta A. Aggressive posterior retinopathy of prematurity in infants ≥ 1500 g birth weight. Indian J Ophthalmol. 2014 Feb;62(2):254-7. doi: 10.4103/0301-4738.128639. PMID: 24618495; PMCID: PMC4005248.
10. Hardy RJ, Good WV, Dobson V, Palmer EA, Phelps DL, Quintos M, Tung B., Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of early treatment for retinopathy of prematurity: study design. Control Clin Trials. 2004 Jun;25(3):311-25. [PubMed]
11. Chiang MF, Quinn GE, Fielder AR, Ostmo SR, Paul Chan RV, Berrocal A, Binenbaum G, Blair M, Peter Campbell J, Capone A Jr, Chen Y, Dai S, Ells A, Fleck BW, Good WV, Elizabeth Hartnett M, Holmstrom G, Kusaka S, Kychenthal A, Lepore D, Lorenz B, Martinez-Castellanos MA, Özdek Ş, Ademola-Popoola D, Reynolds JD, Shah PK, Shapiro M, Stahl A, Toth C, Vinekar A, Visser L, Wallace DK, Wu WC, Zhao P, Zin A. International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition. Ophthalmology. 2021 Oct;128(10):e51-e68. doi: 10.1016/j.ophtha.2021.05.031. Epub 2021 Jul 8. PMID: 34247850.