Srčana slabost – izazovi u terapiji

0
37

Multidisciplinarni pristup liječenju srčane slabosti sve više se postavlja kao paradigma liječenja. Naime, odnedavno je, zahvaljujući podacima studije DAPA-HF, postalo jasno da je značajne benefite u liječenju moguće postići primjenom dapagliflozina. O tom mehanizmu uticaja i uopšte stanju srčane slabosti na Osmoj Medical konferenciji govorili su: dr Nebojša Bulatović i dr Mihailo Vukmirović, iz Kliničkog centra Crne Gore, kao i dr Davor Kumburović, iz OB Kotor.

Šta je srčana insuficijencija?

Ističući činjenicu da je srčana insuficijencija problem sa kojim se kako kardiolozi, tako i endokrinolozi, nefrolozi i dr. medicinske struke susreću sve češće,  dr Mihailo Vukmirović je objasnio da je to klinički sindrom koji je u stalnom porastu.

U ovom momentu se smatra da 2% svjetske populacije boluje od srčane slabosti. Ta brojka je negdje oko 15 miliona u  Evropi, odn. 6,5 miliona u SAD-u.

Očekivano je da su izdaci u liječenju ovog sindroma jako veliki i, po podacima dr Vukmirovića, negdje oko 2% evropskog budžeta za zdravlje izdvaja se za srčanu insuficijenciju i prevenciju, liječenje i buduće korake ovih pacijenata. Starost, kako je naveo, povećava prevalencu srčane slabosti, tako da u životnoj dobi od 70 godina čak i 10% populacije ima srčanu slabost. — Ako imamo 6 osoba starijih od 60 godina koje se žale na gušenje i neadekvatno zamaranje, jedna od njih ima neprepoznatu srčanu slabost — kaže dr Vukmirović.

Osobito kod starijih pacijenata ili kod onih koji imaju simptome neadekvatnog  zamora mora se posumnjati na ovu pojavu. Smatra se da će u narednih 10 godina  biti čak 45% više pacijenata koji imaju srčanu slabost u odnosu na danas. Izlaz dr Vukmirović vidi u multidisciplinarnom istraživanju,  čime bi se uticalo na smanjenje progresije srčane slabosti, a time i na poboljšanje prognoze.

Uprkos dostupnoj terapiji, upozorio je dr Vukmirović, i dalje 9 od 10 pacijenata ima neki od ograničavajućih oblika zbog srčane slabosti uz povecan rizik od KV smrtnosti.

Računa se da prosječno preživljavanje pacijenata koji ima hospitalizaciju usljed srčane slabosti iznosi oko 2,5 godine, a svaka nova hospitalizacija ukazuje na lošiju prognozu i kraći život. — Ako imamo pacijenta koji ima srčanu slabost, pred sobom imamo onkološkog pacijenta koji ima diseminovanu bolest, a to je zato što je preživljavanje na petogodišnjem nivou još uvijek oko 50% — upozorava dr Vukmirović. Uprkos svim medicinskim dostignućima,  podaci u vezi sa srčanom slabošću još uvijek su poražavajući. Ipak, podaci novijih studija daju izvjesnu nadu, pa se pokazalo da  nakon 27 mjeseci praćenja stanja ovih pacijenata smrtnost izazvana ovim uzrokom može biti smanjena za 18%.

Šta kažu studije?

Fokusirajući se na podatke DAPA-HF studije iz 2019, dr Nebojša Bulatović prezentovao je podatke o dejstvu dapagliflozina kod pacijenata sa redukovanom ejekcionom frakcijom, bez obzira na to da li imaju dijabetes. On je objasnio da su do ove studije inhibitori SGLT2 recetora bili rezervisani samo za pacijente sa  dijabetesom.. Primarni ciljeve studije predstavljalo je praćenje kompozitnih ishoda: kardiovaskularne smrti, pogoršanja stanja, hospitalizacija zbog srčane insuficijencije i potreba za posjetom urgentnog centra zbog pogoršanja ove vrste a da to zahtijeva upotrebu terapije.

Profil učesnika studije bio je takav da je prosječna starost pacijenata bila 66, najviše ih je pripadalo NIHA-2 klasi, a najmanje ih je bilo u četvrtom stadijumu.  Prosječna vrijednost glomerularne filtracije je bila 66 ml u minuti, dok je manje od 66 ml imalo 41%.  Prosječne vrijednosti NT-.proBNP su značajno bile iznad 600, tako da se radi o pacijentima koji su bili dekompenzovani. Prosječna vrijednost ejekcione frakcije je bila 31%,  sa dijabetesom je bilo 45%, a 47%  je bilo onih koji su imali prethodnu hospitalizaciju.

Interpretirajući podatke studije dr Bulatović je objasnio da je relativni rizik od pogorsanja srcane slabosti i KV smrti u odnosu na placebo ovih pacijenata bio smanjen za 26%, a apsolutna redukcija je bila 4,9%. odnosno 21 pacijent je trebalo da bude tretirano kako bi jedan od ovih događaja bio preveniran.

Statistički značajna redukcija pogoršanja srčane slabosti i KV smrti postize se već nakon 28 dana što, po ocjeni dr Bulatovića, dosta znači. On je objasnio i da je relativni rizik od kardiovaskularne smrti  smanjen za 18%, a rizik od pogoršanja srčane slabosti za 30 % . Ukupni mortalitet je smanjen za 17%. DAPA-HF studija značajna je po tome što je dapagliflozin jedini lijek iz grupe SGLT2i koji je statisticki  značajno smanjio kardiovaskularnu smrtnost i ukupni mortalitet zbog srčane slabosti.

Praćenje kvaliteta života pacijenata bio je jedan od sekundarnih ciljeva studije. Značajan broj pacijenata imao je poboljšanje kvaliteta života nakon sprovedene terapije. Iako mehanizam djelovanja dapagliflozina na srčanu insuficijenciju nije u potpunosti osvijetljen, zna se da on djeluje na način da blokira reapsorpciju glukoze i natrijuma na nivou  proksimalnog tubula,dovodeci do glikozurije, natriureze i osmotske diureze. Mogući mehanizam je i uticaj na metabolizam ketona. Ovim se, po objašnjenju dr Bulatovića, popravlja kontraktivnost miokarda i ostvaruju povoljni efekti na remodelovanje miokarda.

Odgovarajući na pitanje da li je dapagliflozin diuretik, dr Bulatović kaže da nije. Kroz prikaz u odnosu na djelovanje na  krvne sudove i intersticijalno tkivo dekompenzovanog pacijenta on je objasnio da ovi ljekovi utiču na smanjenje edema, ali ne i na intervaskularni volumen. Diuretici, pored osiguranja natriureze i smanjenja intersticijalnog edema, značajno smanjuju i intervaskularni volumen.

Dejstva terapije

Podsjećajući da je septembra 2019. došlo je do lansiranja novog lijeka koji će, po njemu, u skoroj budućnosti predstavljati preokret i prevagu  u liječenju pacijenata sa srčanom slabošću, dr Davor Kumburović istakao je i da postoje određene indicije da to postane jedan od glavnih ljekova u budućem protokolarnom liječenju srčane slabosti. U namjeri da opiše efikasnost i dejstvo ovog terapijskog sredstva on je objasnio da se sa sigurnošću može kazati da je ovaj lijek podjednako efikasan kod pacijenata sa i bez dijabeta,.Takodje dapaglflozin redukuje rizik za pojavu dijabeta tipa 2 kod pacijenata sa srčanom slabošću, a svi znamo da dijabetes povećava kardiovaskularni  mortalitet za 77% , dok ukupnu smrtnost povećava za 70% — ističe dr Kumburović.

Dapagliflozin, po ovim podacima, u jednakoj mjeri redukuje kardiovaskularni mortalitet i pogoršanje srčane slabosti kod pacijenata sa ishemijskom ili neishemijskom srčanom bolešću.

Uticaj na startni sistolni arterijski pritisak je povoljan, proporcionalan startnom ili nultom sistolnom pritisku. Ukoliko pacijenti imaju visok startni arterijski pritisak, doći će do njegove proporcionalne redukcije. Kod pacijenata koji su mahom sa nižim arterijskim pritiskom, zbog patofiziologije srčane insuficijencije, doći će do redukcije vrijednosti  arterijske tenzije, ali ne u mjeri da bi to ugrozilo pacijente . Ovaj vid terapije je potpuno efikasan nezavisno od dobi pacijenata i vrijednosti ejekcione  frakcije. Potpuno nezavisno od vrijednosti NT-pro BNP-a kod pacijenata,  uspješno je smanjivan srčani mortalitet i postignuto smanjenje srčane slabosti.

Dr Kumburović savjetuje i da bi ovaj vid terapije trebalo uvesti u i kod  stabilnih pacijenata sa srčanom slabošću ili srčanom funkcijom, koji 12 mjeseci nemaju nijednu hospitalizaciju i to baš u onom periodu kad nemamo veliki broj hospitalizacija da bi pacijentima obezbijedili dobar kvalitet života.  On u ovoj grupi pacijenata smanjuje kardiovaskularni  mortalitet za 16%, dok je u grupi nestabilnih pacijenata taj postotak mnogo veći.

Novi terapijski izazov pokazuje se efikasnim i nezavisno od BMI, mada ima uticaja na njegovo smanjenje. Nizak je rizik od hipotenzije, od renalnih ataka i nema rizika od  hiperkalemije. Ne utiče na promjenu HbA1C kod pacijenata koji nemaju dijabet, što znači da ne dovodi do hipoglikemija. Jednostavno se uvodi u terapiju, bez titriranja, a to predstavlja još jednu prednost u terapijskom pristupu.

Očekuju se preporuke

Podsjećajući da se srčana slabost liječi ACE inhibitorima, antagonistima aldosterona i beta-blokatorima, dr Mihailo Vukmirović je ukazao i na mjesto dapagliflozina u liječenju ovih pacijenata. Budući da su smjernice i preporuke još uvijek u fazi izrade i da se očekuje da se potvrdi da i mi ove ljekove dajemo u određenim protokolima, on je preliminarno opisao moguće mjesto dapagliflozina u terapiji srčane slabosti.  On je objasnio da je to je u ovom momentu prvi SGLT2 inhibitor koji dokazano smanje kardiovaskularni mortaliteta. — Ako 9 od 10 pacijenata ima neki od simptoma ovaj lijek vrlo brzo, već nakon nepunih mjesec dana, pokazuje poboljšanje, smanjuje hospitalizacije i kardiovaskularni  mortalitet — kaže dr Vukmirović. Ovi ljekovi smanjuju učestalost atrijalne fibrilacije, koja značajno remeti hemodinamski status ovih pacijenata i dodatno komplikuje stanje pacijenta. Takođe, ima podataka i da kod nekih drugih pojava srčane slabosti, kao hipertrofije lijeve komore, ovi ljekovi imaju svoje mjesto.

Ukazujući na terapijske protokole koji su već sada na snazi u SAD-u, dr Vukmirović  navodi da oni preporučuju da uz standardne ljekove kojima liječimo srčanu slabost budu  uvršteni  i SGLT2 inhibitor u prvoj liniji terapije, uporedo sa standardnim oblikom liječenja. Budući da su veoma stabilni i bezbjedni ljekovi, za čiju primjenu nije potrebna titracija, njihova primjena bi tim prije bila manje zahtjevna i moguća na ovom nivou. Ovi ljekovi imaju važnu ulogu u smanjenju problema kod pacijenata sa srčanom slabošću, te stoga, po mišljenju dr Vukmirovića, treba da budu prvi korak u liječenju pacijenata. Ukazujući da klinički stabilni pacijenti imaju veliku korist od ovih ljekova, on je naglasio da su ovo jedini SGLT2 inhibitori koji su odobreni za primjenu kod pacijenata NIHA klase 2-4. — Od 24-og marta ovaj lijek je zvanično registrovan za liječenje pacijenata kojima sa srčanom slaboscu i redukovanom ejekcionom frakcijom , a same smjernice očekujemo vrlo brzo — kazao je na kraju dr Vukmirović..

 Anita Đurović