Značaj medicinske dokumentacije u sudskom postupku (II)

0
114

Prim. dr Gavrilo Šćepanović, sudski vještak

Spec. ortopedije i restruktivne hirurgije, Beograd

 

Neadekvatna medicinska dokumentacija kao problem u vještačenju

Svoju obavezu da vodi medicinsku dokumentaciju ljekar može prekršiti na razne načine. Prije svega, on to može učiniti propuštanjem, ako dokumentaciju ne vodi blagovremeno ili potpuno, ako je zaturi ili izgubi. Zdravstveni radnik čini prekršaj bilježenjem netačnih podataka, uništenjem, preinačenjem ili prikrivanjem nalaza i sl. Sem toga, pošto se dokumentacija vodi radi pacijenta, ljekar krši svoju obavezu i kad ne dopusti pacijentu da se upozna sa svojom dokumentacijom. U svim tim slučajevima nastaje pitanje koje pravne posljedice povlači kršenje obaveza koje se tiču medicinske dokumentacije?

Zakon o zdravstvenoj zaštiti (ZZZ) poznaje samo jednu pravnu sankciju zbog nepridržavanja dužnosti iz ovog domena. On, naime, propisuje kaznu za prekršaj ako zdravstvena ustanova, drugo pravno ili fizičko lice koje obavlja zdravstvenu djelatnost, ne vodi medicinsku dokumentaciju. Istu kaznu zakon utvrđuje za slučaj kad zdravstvena ustanova ne upozna građanina sa dokumentacijom o njegovom zdravstvenom stanju. Iz toga ne treba zaključiti da su ovo jedine pravne sankcije koje dolaze u obzir, jer vođenje dokumentacije predstavlja i građanskopravnu obavezu, pa njeno ispunjavanje mora biti osigurano i sankcijama koje su svojstvene građanskom pravu. To su: tužba za ispunjenje obaveze i tužba za nadoknadu štete zbog neispunjenja.

Kvalitet vještačenja zavisi između ostalog i od kvaliteta medicinske dokumentacije. U takvim slučajevima koji su dosta česti, sudija ima najtežu ulogu od svih učesnika u procesu: da na osnovu nesigurnog vještačenja (koje je tako loše zbog medicinske dokumentacije) donese validnu odluku.

Među vještacima vlada mišljenje da čak dvije trećine medicinske dokumentacije ne ispunjava sve uslove „dobre“ medicinske dokumentacije, odnosno upotrebljivosti za sudsko vještačenje, a samim tim ni za sud.

Štetu nastalu zbog manjkavog vođenja medicinske dokumentacije valja posmatrati odvojeno od štete zbog stručne ljekarske greške. Te dvije vrste šteta ne treba miješati.

Nepravilno vođenje medicinske dokumentacije u našoj zemlji ne spada u domen ljekarske greške kako je definiše zakon, niti u domen nesavjesnog liječenja. Ljekarska greška najčešće nastaje usljed nedovoljne edukovanosti, brzopletosti, sujete, pomanjkanja iskustva, nesistematičnosti u radu i olakog držanja da preduzimanjem ili nepreduzimanjem određenih radnji neće doći do štetne posljedice po zdravlje pacijenta.

Nepravilno vođenje medicinske dokumentacije spada u domen prekršaja. Za sada u našoj zemlji, ukoliko je riječ o lakim tjelesnim povredama, a koje su pogrešno dijagnostikovane (umjesto sjekotine, navedena je razderina, ili obratno, ili slično), pa ne dođe do pogoršanja zdravlja, problem ostaje na nivou vještačenja i suda, odnosno problema u sudu. Ukoliko pacijent umre zbog pogrešno dijagnostikovane ili nedijagnostikovane povrede, to će biti predmet „nesavjesnog liječenja“. Jasno je da je opet u pitanju loša medicinska dokumentacija, ali ne samo to, već i propusti u radu ljekara u smislu dijagnostike, preduzetih mjera i znanja, što se tretira kao „nesavesno liječenje“.

Propusti i razlozi loše medicinske dokumentacije najčešće proističu iz:

  1. a) nedostatka medicinskog znanja (nepoznavanje vrste povrede, nenavođenje lokacije, oblika, broja povreda),
  2. b) nepoštovanja osnovnih postulata koji prate znanje (neobjektivnost, nepreciznost, nesistematičnost, netačnost, nesavjesnost), i
  3. c) nepoštovanja administrativnih pravila (nečitkost, razni administrativni propusti kroz nepoštovanje osnovnih pravila).

Nemaran odnos ljekara prema vođenju medicinske dokumentacije je česta pojava. Zdravstveni radnici ne shvataju značaj medicinske dokumentacije u dovoljnoj mjeri. Opšta je konstatacija da su ljekari nedovoljno edukovani za pravilno vođenje medicinske dokumentacije.

Često se postavlja pitanje, da li zdravstveni radnici znaju da će sa lošom medicinskom dokumentacijom manje ili više oštetiti prava čovjeka na sudu? Zašto bi ljekar svojim lošim odnosom prema dokumentaciji imao neprijatelje u svojim bivšim pacijentima ili onima koji su njegovim pacijentima nanijeli povredu?

Zašto ljekar prilikom pregleda povrijeđenog ne razmišlja o „drugoj strani medalje“ – epilogu na sudu. U današnje doba, i to je imperativ ljekarske profesije.

Dakle, kao što bez pregleda nema dijagnoze, kao što bez dijagnoze nema terapije, tako ni bez kvalitetne medicinske dokumentacije nema kvalitetnog sudskomedicinskog vještačenja.

Neadekvatna medicinska dokumentacija nastaje često zbog administrativnih propusta zdravstvenog osoblja:

– nepotpuno ili sasvim netačno upisane dijagnoze u protokolu povrijeđenih,

– nepotpuno ili sasvim netačno prepisane dijagnoze iz protokola u uvjerenju o povredama,

– pogrešna identifikacija pacijenta, i

– neadekvatno pisanje skraćenica u dijagnozama, jer ukoliko se napišu u skraćenom obliku, ne može se pouzdano zaključiti o čemu je riječ, da li je jedna povreda ili više (v. l. c. – rana ili rane razderine, excor. – oguljotina ili oguljotine).

Dakle, kod loše medicinske dokumentacije i slabijeg kvaliteta podataka u njoj, kod prvog pregleda povrijeđenog (a i kasnije), dolazi do velikih problema u procesu dokazivanja istine.

Daleko najčešće zloupotrebljavana dijagnoza je: nagnječenje glave (contusio capitis) i nagnječenje tijela (contusio corporis), bez navođenja objektivnog nalaza i drugih podataka o povredi.

Za ove dijagnoze veoma je otežana mogućnost vještačenja, jer nije moguće odrediti vrstu i broj povreda kao ni lokalizaciju, a samim tim ni sredstvo kojim su povrede nanesene, broj udaraca i uopšte kompletan mehanizam povređivanja.

Rješenje ovog problema je u decidnom definisanju pojma contusio, u detaljnom opisu svih ustanovljenih povreda, u objektivnom prikazu nađenog stanja.

Dakle, olako i često pisanje dijagnoze contusio…, bez objektivnog nalaza gdje bi se vidjeli znaci kontuzije, prema principima sudskomedicinske prakse ne dozvoljavaju pouzdano zaključivanje u smislu klasifikacije, kvalifikacije i načina povređivanja.

Neusaglašeni stavovi među vještacima o ovoj temi su nepromijenjeni. Veći dio vještaka prihvata dg.: contusio kao povredu, iako ima oskudan objektivni nalaz. Ovo objašnjavaju činjenicom da je dijagnoza najvažniji dio nalaza ljekara. Takođe se pozivaju na podatke iz obdukcionog nalaza gdje se nalazi za oko 20 odsto više nagnječenja u odnosu na nalaze u toku liječenja. Takođe, ističu činjenicu da nagnječenje ne mora biti vidljivo, a da ono ipak postoji.

Jedan deo vještaka ne prihvata dijagnozu contusio kao povredu. Kada naiđu na takvu dijagnozu, ovi vještaci se izjašnjavaju: „Pacijent nije zadobio nikakvu povredu“. Vještaci koji imaju ovakav stav, s jedne strane su u pravu, jer je riječ o sasvim nedefinisanom medicinskom terminu, gdje se podrazumijeva čitav spektar termina: od nepostojanja povrede, dakle, od samog subjektivnog osjećaja i kazivanja pacijenta, preko krvnih podliva, oguljotina i nagnječenja, pa sve do preloma kostiju i stanja koja ugrožavaju život.

Prema udžbenicima sudske medicine „nagnječina kože (contusio cutis) je spreg oguljotina i krvnog podliva“ i nastaje dejstvom tupine mehaničkog oruđa. Usljed dejstva tupine mehaničkog oruđa na površinu kože, ispod kože dolazi do zgnječenja i cijepanja tkiva, do uništenja ćelija, kidanja manjih krvnih sudova i izliva krvi u tkivo u obliku hematoma – krvnih podliva, a ukoliko je dejstvo tupine mehaničkog oruđa na površinu kože izvršeno pod određenim uglom, dolazi do manjeg ili većeg oštećenja površnog sloja kože u vidu oguljotine. Dakle, ako ljekar nije objektivno registrovao nijedan znak povređivanja: krvni podliv, crvenilo, otok, oguljotinu ili bilo šta drugo, onda se navedena dijagnoza contusio capitis, contusio corporis, ili nekog dijela tijela, ne može prihvatiti kao povreda.

Dakle, česta je nepotpunost medicinskih nalaza kod povreda. Imamo veliki broj primjera: nenavođenja veličine povrede, oblika povrede, broja povreda ili nenavođenje svih povreda. Često se dešava da ljekari navode samo povrede koje „dominiraju“ ili samo povrede koje zahtijevaju liječenje, što za vještačenje predstavlja veliki problem.

Mehaničke povrede predstavljaju najveći i najčešće prisutan problem prilikom vještačenja. Kad je medicinska dokumentacija loša (nedovoljna, neprecizna, nestručna, neobjektivna, nesveobuhvatna i dr.), dozvoljava se mogućnost da okrivljeni, najčešće po savjetu iskusnog advokata, daje neistinit iskaz čija se neistinost ne može dokazati, upravo zbog nedostatka u medicinskoj dokumentaciji. Kad je medicinska dokumentacija insuficijentna – ni najiskusniji ni najobrazovaniji ljekar-vještak ne može biti decidan u vještačenju. Zato je potrebno da se ljekari u svim zdravstvenim ustanovama pridržavaju doktrine vođenja medicinske dokumentacije, jer kvalitet vještačenja zavisi između ostalog i od kvaliteta ove dokumentacije.

Medicinska dokumentacija (kao i vještačenje) može biti tačna i netačna.

Netačna dokumentacija može biti nenamjerno pogrešna (neznanje, nemar), ili namjerno pogrešna (lažna).

Svaka suvišna riječ može biti zloupotrijebljena i manipulisana.

Neosporna istina ne traži nikakva ukrašavanja – ona je jednostavna.

Kao što postoji pravna istina – veritas iuridica, tako postoji i medicinska istina – veritas medicinalis.

Rijetki su primjeri da, zbog neupotrebljive medicinske dokumentacije, vještaci moraju ponovo da vrše pregled povrijeđenog nakon protoka vremena od povrede, ili da na osnovu ožiljaka naknadno zaključuju koja je bila vrsta i težina tjelesne povrede, koje je vrijeme nanošenja, te koji je mehanizam povređivanja, ili da se nakon dužeg vremenskog intervala od povređivanja mora raditi rendgensko snimanje radi lokalizovanja preloma jer to nije učinjeno u vrijeme primarnog pregleda i liječenja.

Razumljiv je animozitet ljekara prema „papirologiji“ kojom su zatrpani i opterećeni u svom radu, ali dobro vođena medicinska dokumentacija je neophodna za dobijanje punovrijednih informacija i često jedini trag koji ljekar ostavlja za sobom u svom radu. Ako medicinska dokumentacija ne odgovara potrebnim kriterijumima, ako je nepotpuna, manjkava, onda zdrava logika nameće pitanje da li je ponašanje ljekara u obavljanju svoje djelatnosti odgovorno i savjesno. Ljekari koji čine nedozvoljene propuste u vođenju medicinske dokumentacije, ne samo da ne uvažavaju pacijenta i kolege konsultante koje pozivaju radi savjeta i pomoći u liječenju, nego prije svega ne uvažavaju dovoljno ni sebe, stavljajući svoj potpis na nepotpun medicinski dokument.

Često se postavlja pitanje pouzdanosti medicinske dokumentacije. Medicinski nalazi ili ljekarska pismena često su insuficijentni, bilo zbog nedovoljne stručnosti ljekara koji ih pišu, bilo zbog sklonosti jednog broja ljekara da pišu uslužna mišljenja, najčešće zbog bolećivosti, rjeđe potkupljivosti. U rijetkim slučajevima se nalaze i krivotvorena ljekarska mišljenja. Treba naglasiti da se fotokopije ljekarskih mišljenja ne mogu prihvatiti zbog mogućnosti montiranja sadržaja ili personalnih podataka u tekstu. Stoga, u svim slučajevima sumnje u validnost medicinske dokumentacije treba pristupiti neposrednom pregledu oboljele ili povrijeđene stranke u sporu. Tada je neophodna identifikacija stranke putem kontrole lične karte.

Odgovor na pitanje u kojoj mjeri treba pokloniti povjerenje u iskaz oštećenog prilikom uzimanja anamnestičkih podataka, nije nimalo jednostavan. To je od posebnog značaja kada je medicinska dokumentacija oskudna, a što je čest slučaj u vještačenjima ove vrste. U ovom slučaju vodi se računa o iskazu oštećenog i medicinskom tretmanu. Vještak treba da uvažava činjenicu da postoji bitna razlika izmedju toga da li neko dolazi kao pacijent ili to čini u okviru interesa sudskog spora. Tako da ako izjavama o tegobama povrijeđenog pokloni bezrezervno povjerenje, i ako se isključivo na njima zasniva mišljenje, stvaraju se uslovi za sumnju u valjanost vještačenja.

U medicinskoj dokumentaciji često nedostaju neki podaci neophodni za kvalitetno vještačenje vidova nematerijalne štete: bola, straha i duševnih patnji, kao i privremene radne nesposobnosti. Tako, ne vidi se kada je, koliko dugo i koju vrstu analgetika povrijeđeni primao, koliko dugo je nosio urinarni kateter, koliko dugo je nepomično ležao zbog imobilizacije i bio prinuđen da obavlja fiziološke potrebe u krevetu, i sl.

Poseban problem predstavlja neadekvatno vođenje medicinske dokumentacije kod povrijeđenih osoba u saobraćaju. Ovdje je glavni uzrok nesporazuma i nerazumijevanja između ljekara-kliničara i sudskomedicinskog vještaka u tome što ljekar-kliničar u pacijentu vidi objekt svog rada, a ne subjekt kome treba obezbijediti ostvarenje njegovih prava. Kliničar nastoji pomoći pacijentu i eventualno mu spasiti život, a pri tome (djelimično ili nikako) ne obraća pažnju na neke sitne povrede na njegovom tijelu, već svu pažnju usredsređuje na one djelove tijela koji su najteže povrijeđeni. Sastavljajući istoriju bolesti, kliničar često neće ni pomenuti oguljotine i krvne podlive, ako ima „važnijih stvari“. Primjera radi, pri opisu preloma potkoljenice, tako važnom i čestom u saobraćajnim nezgodama, ortoped neće navesti visinu preloma u odnosu na tlo (koja bi odgovarala visini branika automobila). Neće pomenuti sa koje se strane nalaze povrede na koži u visini preloma, što bi ukazivalo na to s koje strane je došao udar. Ljekari koji ukazuju pomoć povrijeđenom smatraju takve „sitnice“ za nešto van domena njihovog rada. Imajući takav problem, u drugim zemljama su pokušali da ga riješe tako što pregled povrijeđenih na odjeljenju za hitnu pomoć obavljaju zajedno hirurg i sudski medicinar. U našim većim medicinskim centrima gdje postoje instituti za sudsku medicinu sa više ljekara, mogli bi da organizuju dežurstva sudskih medicinara u hitnoj službi, što bi bilo od velike koristi za sudskomedicinska vještačenja uopšte, a posebno povreda nastalih u saobraćaju i od vatrenog oružja.

Bilo je pokušaja da se odjeljenjima za hitnu pomoć dostave skice sa ucrtanim konturama tijela na kojima bi ljekari koji ukazuju pomoć za nepun minut mogli ucrtati sve nađene povrede. Međutim, ovaj pokušaj je ostao bez uspjeha zbog takoreći pasivne rezistencije hirurga.

Nastaviće se…