Terapijski modaliteti liječenja astme i HOBP

0
34

U organizaciji farmaceutske kompanije Actavis, članici Teva grupe, u Podgorici je 10. maja realizovan stručni skup posvećen terapijskim modalitetima liječenja astme i hronične opstruktivne bolesti pluća. Ovom prilikom je naglašeno da se radi o dvijema najčešćim hroničnim nezaraznim plućnim oboljenjima, čija prevalenca je u porastu. Stručne prezentacije prikazali su prof. dr Ivan Kopitović iz Instituta za plućne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica, koji je bio moderator skupa, dr Olivera Grubač iz Specijalne bolnice Brezovik i dr Nena Milačić, iz PZU Moj Lab.

Pravilno koristiti inhaler

Prof. dr Ivan Kopitović je, kao pulmolog sa obimnim iskustvom u radu na funkcionalnoj dijagnostici pacijenata sa različitim plućnim poremećajima, a ponajviše s opstruktivnim bolestima pluća, tokom svog izlaganja naglasio značaj dobre obuke pacijenata za korišćenja inhalacionih uređaja. On je naveo da je važno da se i u apoteci zna pokazati pacijentu kako se koristi uređaj, jer najskuplji lijek, po njemu, je onaj koji se pogrešno koristi. Mnogi bolesnici sa astmom i HOBP nijesu odgovarajuće liječeni baš zbog loše tehnike korišćenja inhalera.

Svega 14% ljekara, po prikazanim rezultatima istraživanja, umjelo je da adekvatno objasni kako se koristi inhalator, a da ne napravi ni jednu ključnu grešku. Ipak, bar 1/4 pacijenata umije pravilno da koristi uređaj.

Idealan inhaler, po prof. dr Kopitoviću, mora biti lagan za pravilnu primjenu: treba da ima minimalan broj poteza — najviše 3, da se otvori, konzumira lijek i da se zatvori. To je pogotovu važno kod starijih pacijenata. Trebalo bi da dozira pravilnu dozu bez obzira na brzinu disanja, vrijeme, aktiviranje inhalacije i pozicije inhalera. Poželjno je da obavještava pacijenta o primjeni lijeka, o tome da je isporučena doza, i da se istovremeno koristi i za terapiju održavanja i za terapiju ublažavanja tegoba. Jako je važno da meteorološki faktori nemaju uticaja na primjenu, kao i da se uređaj ne oštećuje lako (npr. prilikom pada). Otvaranje poklopca treba da je omogućeno bez opterećenja, komorbiditeti pacijenata treba da imaju što manje uticaja na primjenu (neurološki poremećaji, starost, slaba pokretljivost pacijenta). Jako je važno da se  uređaj može intuitivno koristiti. Savremeni inhalatori obezbjeđuju da se pacijentu  isporuči tačna doza, sa provjereno dobrom kombinacijom ljekova, sadrže ukus koji signalizira uzimanje doze, precizan brojač doza, a jako podsjećaju na popularne ‘’pumpice’’.

Uz praktičnu prezentaciju rada inhalera, dr Kopitović je dao i nekoliko dodatnih sugestija. Naglasio je da je suvi prah koji sarže inhalatori veoma osjetljiv na vlagu, pa treba obratiti pažnju na čuvanje sa zatvorenim poklopcem i uz izbjegavanje vode. Važno je redukovati greške pri korišćenju inhalera, naročito one kritične, da pacijent ne bi pomislio da je dobio loš lijek, a zapravo se radi o neadekvatnoj obuci za primjenu.

Ukazujući na smjernice iz 2019[1]. dr Kopitović je naveo da je obraćena pažnja na to šta je najvažnije u korišćenju inhalera. Po ovim preporukama, najvažniji su dobar inspirativni protok, bezbjednosna zona, koordinacija pokreta. Pacijente treba klasifikovati prema simptomima I pravilno procijeniti rizike. Npr. inhalatorni kortikosteroidi primjenjuju se u slučaju prisustva povećanih eozonofila. Za svakodnevnu praksu, naglašeno je ovom prilikom, najvažnije je obezbijediti dobar uređaj i optimalnu obuku o korišćenju.

Astma

Astma je heterogena bolest koja se obično karakteriše hroničnom inflamacijom disajnih puteva. Prate je vizing, dispnea, osjećaj tjeskobe u grudima, kašalj, uporan i nadražajan, koji varira tokom vremena i u intenzitetu, u zavisnosti od varijabilnosti opstrukcije disajnih puteva. Dr Olivera Grubač upozorila je da se radi o jednoj od najčešćih hroničnih bolesti, 1-18%.

Procjenjuje da u svijetu ima oko 300 miliona oboljelih, a prevalenca astme je u porastu, pogotovu kod djece.

Astma je važan razlog izostanka iz škole i sa posla. Njeni simptomi ograničavaju fizičke aktivnosti i utiču na emocionalno zdravstveno stanje pacijenta. Ovi pacijenti imaju značajno narušen kvalitet života pacijenata. Dr Grubač je objasnila da postoje dvije faze astme: rani odgovor — koji se javlja odmah nakon izloženosti alergenima, i pozni odgovor — nekoliko sati nakon izloženosti alergenima. Rani odgovor dovodi do karakteristične bronhoopstrukcije, nakupljanja sluzi, uzrokuje bronhospazam, a medijatori su histamin i kasnije citokini. Oštećenja epitela u kasnijoj fazi imunog odgovora uzrokuje bronhijalnu hiperreaktivnost, uz bronhijalnu hiperaktivnost i hroničnu inflamaciju disajnih puteva. Sve to, po objašnjenju dr Grubač, dovodi do bronhospazma i karakterističnog napada astme.

Karakteristika kliničke slike astme je prekomjerno stvaranje sluzi, bronhokonstrikcija, hronična inflamacija, hiperreaktivnost i na kraju remodelovanje disajnog puta. Kratkoročne posljedice jednom inflamiranog bronha  su simptomi koji dovode do opstrukcije disajnih puteva, što dovodi do bronhokonstrikcije, prevelikog stvaranje sluznih čepova i edema. Dugoročne posljedice su remodelovanje, pojačana vaskularnost, destrukcija, oštećenje ćelija epitela bronha, povećana masa usljed hiperplazije glatkih mišića i kolonizacija bazalne membrane epitela.

Astma se razlikuje od HOBP-a po tome što se povezuje sa alergenima, aktiviranim  CD4 limfocitima nasuprot citokinima kod HOBP-a, prisustvu bronhijalne konstrikcije i bronhijalne hipereeaktivnosti. Ovo je velikim dijelom bolest mlađih osoba. Pušenje nije kriterij za njen nastanak, već dominantne alergije, reverzibilne promjene. IKS je obavezan u terapiji.

Uz detaljne preporuke o doziranju i primjeni terapije, dr Grubač je naglasila da rano započinjanje terapije koja sardži IKS ima benefite u smanjenju egzacerbacija, izostanku potrebe za hospitalizacijom, i poboljšanju plućne funkcije. — Nakon postavljanja dijagnoze astme, a neka je i blaga astma, opravdano je i idealno je da se počne sa terapijom IKS. Ukoliko se na vrijeme počne s terapijom, pacijenti nakon prestanka izlaganja alergenu vrlo brzo imaju veliku vjerovatnoću u poboljšanju plućne funkcije — navela je dr Grubač.

Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP)

Dr Nena Milačić je istakla da je HOBP hronična bolest koja može da se liječi, ali i prevenira. Karakteriše se postojanjem perzistentnih respiratornih simptoma i ograničenjem protoka vazduha kroz disajne puteve koji je ireverzibilnog karaktera, ili djelimično reverzibilnog, što je posljedica štetnih uticaja spoljašne sredine.

Predviđa se da će broj novooboljelih do 2030. od HOBP-a biti 4,5 miliona godišnje.

Smatra se da je HOBP vodeći uzrok povišenog morbiditeta i mortaliteta u svijetu i da veliki broj osoba pati i prerano umire od posljedica ove bolesti. Faktor rizika koja je najpoznaji je pušenje, ali on, po riječima dr Milačić, nije jedini. U kliničkoj slici oboljelih uočljivi su hipersekrecija sluzi, ireverzibilna opstrukcija plućnih puteva, hiperablacija pluća, zadržavanje vazduha usljed nemogućnosti izdaha, posljedični razvoj plućne hipertenzije. Sistemska inflamacija djeluje na cjelokupni organizam, pa oboljeni od HOBP-a često imaju i druge, često vrlo ozbiljne komorbiditete. Dolazi do povećanja broja neutrofila, makrofaga, CD8+ limfocita,  aktivacije citokina i oksidativnog stresa.

Najvažniji metod procjene stadijuma HOBP-a je spirometrija. Ona između ostalog mjeri FEV1 čija je vrijednost pri HOBP-u manje ili jednako 70%.

Perzistentni simptomi uključuju stalni, naročito jutarnji kašalj, dispneu, pogoršanja respiratornih simptoma. Rijetko se javlja osjećaj pritiska u grudima. Prvi faktor rizika je pušenja, a onda i ekspozicija nekim štetnim česticama. Procjena simptoma vrši se na osnovu referentnih upitnika. Vrlo je bitno, po objašnjenju dr Milačić, procijeniti učestalost egzacerbacija u pogoršanju koje se karakteriše pogoršanjem u odnosu na svakodnevne varijacije koje pacijent ima i zahtijeva  promjene u načinu liječenja.

Pozivajući se na preporuke iz 2019. i 2022, dr Milačić je prikazala detaljno uputstvo za primjenu  terapije. Ona je objasnila da su pritom idealni individualizovani pristup liječenju i fenotipizacija HOBP-a. U nizu sugestija ona je navela da se ni u kom slučaju ne primjenjuju inhalatorni kortikosteroidi u vidu izolovane terapije, već jedino u kombinaciji.

Studije pokazuju da kombinovana, trojna terapija, značajno poboljšava plućnu funkciju, redukuje egzacerbacije koje pacijent sa HOBP-om ima. Preporuke iz vodiča sadrže snažnu sugestiju u vezi s primjenom IKS-a u terapiji ukoliko postoje ozbiljne egzacerbacije, dvije ili više egzacerbacija u toku godine, ukoliko je broj eozonofila jednak ili veći od 300 i kada postoji istorija bolesti. Inhalacioni protok se ne preporučuje kod pacijenata koji imaju česte upale pluća.

                                                                                           Verica Pantelić

[1] Smjernice za liječenje hroničnih opstruktivnih bolesti pluća izdate u koautorstvu dr Marije Vukoje i dr Ivana Kopitovića