Trzajne povrede vrata – vještačenje u krivičnom i parničnom postupku (II)

0
161

Prim. dr Gavrilo Šćepanović, sudski vještak

Spec. ortopedije i restruktivne hirurgije, Beograd

 

Autonomna simpatička reakcija

Autonomni simpatički i parasipatički nervni sistem kontroliše visceralne funkcije tijela i djeluje bez učešća volje. Građen je od nervnih ćelija smještenih u centralnom nervnom sistemu i ganglijama. Ganglion je nervni čvor, a predstavlja grupu nervnih ćelija okruženu vezivnim tkivom i nervnim vlaknima. Simpatikus se nalazi u bočnim snopovima kičmene moždine od C-8 do L-2 po 20–25 simpatičkih ganglioma.

Vratni dio simpatikusa čine tri ganglioma: gornji, srednji i donji.

Parasimpatikus potiče iz parasimpatičkih jedara kranijalnih živaca (III, VII, X i XI) moždanog stabla i parasimpatičnog centra (od S2 do S5).

Simpatički podražaji izazivaju znojenje, djeluju na glatke mišiće arterija, šire zenice oka, ubrzavaju rad srca, a usporavaju rad želuca i crijeva.

Vipleš (Whieplasch) sindrom udara biča kod akceleratnih hiperekstenzionih povreda vrata uzrokuje iznenadnu refleksnu smrt pri traumi u predjelu vrata, često bez gubitka svijesti (pad niz stepenice, pri ronjenju), pri čemu nastaje dislokacija pri zabacivanju glave.

Bare-Liu (Barre-Lieou) sindrom je sindrom zadnjeg vratnog simpatikusa ili vertebralnog simpatičkog nerva. Kompleks simptoma nastaje prenadraženošću parijentalnih, simpatičkih vlakana sa spazmom arterija malog kalibra i posljedicom ishemije pojedinih tkiva. Ovo je praćeno bolom i ispadom funkcija vida, sluha, faringealnim parestezijama, poremećajem ravnoteže, crvenilom lica, otežanim disanjem, parestezijama na šakama… Nastupa adinamija bolesnika koji se žale na slabost mišića ruku i nogu, osjećaj izolovanosti iz sredine s karakteristikom da objektivni nalaz nije u korelaciji sa subjektivnim tegobama.

Spinalni šok je akutno stanje transferzalne lezije kičmene moždine. Objašnjava se gubitkom toničnog djelovanja kortikospinalnih impulsa na ćelije prednjeg roga. Traje različito, obično ne duže od 24 sata, a može da traje i od nekoliko dana do tri mjeseca poslije povređivanja. 

Klinička slika

Trauma cervikalne kičme je najteža za ocjenjivanje karaktera traumatskih lezija i funkcionalnih posljedica u korelaciji sa objektiviziranjem posttraumatskog kliničkog statusa nastalih sekvela i ispoljavanjem subjektivnog doživljavanja duševnih patnji zbog nastalog invaliditeta.

Povrede do kojih dolazi usljed trzajne povrede vrata mogu se sistematizovati (Teasell, McCain) kao:

– istegnuće ili ruptura prednjeg longitudinalnog ligamenta znatnije nego ostale povrede,

– istegnuće ili ruptura zadnjeg longitudinalnog ligamenta znatnije nego ostale povrede,

– istegnuće ili ruptura interspinoznog ligamenta,

– hernija intervertebralnog diskusa,

– prelom trnastog nastavka pršljena,

– istegnuće ili ruptura mišića vrata znatnije nego ostale povrede,

– istegnuće ili ruptura zigapofizealnog zgloba,

– potres mozga,

– sindrom gornje torakalne aperture,

– disfunkcija temporomandibularnog zgloba,

– retrofaringealni hematom,

– krvavljenja u zidu jednjaka znatnije nego ostale povrede,

– krvavljenja u zidu faringsa znatnije nego ostale povrede,

– povrede cervikalnog sipatikusa i

– ishemija područja irigacije vertebralnim arterijama.

Tjelesno oštećenje predstavlja gubitak, bitnije oštećenje ili značajniju onesposobljenost organa i djelova tijela koje za posljedicu ima smanjenje funkcionalnih sposobnosti.

Međutim, nastale lokalne promene uzrokuju funkcionalnu dezintegraciju biološke vrijednosti hendikepiranih, koja uslovljava povećane napore pri ostvarivanju osnovnih životnih i radnih aktivnosti, promjenama položaja tijela, aktivnostima skeletne muskulature i obnavljanju nervnih regulativnih mehanizama. Nastale promjene društvenog i materijalnog položaja, porodičnih odnosa, psihološke ravnoteže i socijalne sigurnosti žrtve izazivaju dodatne duševne patnje, tj. dodatni su faktor za vještačenje ukupnog umanjenja životne aktivnosti kao posljedice traumatskog patoanatomskog supstrata i funkcionalne nesposobnosti kičme i ekstremiteta.

Mnogobrojne životne aktivnosti zahtijevaju rotacione pokrete glave radi osmatranja prostora, ili za obavljanje radnih operacija na visini, zbog promjene položaja tijela, stabilnosti kičmenog stuba, pri upravljanju motornim vozilima i izlaganju fizičkim opterećenjima.

Za potpun gubitak funkcije smatra se stanje ireverzibilnog deficita koje je dokazano funkcionalnim radiografijama, kompjuterizovanom tomografijom i magnetnom rezonancom, a kod nervnih i vaskularnih komplikacija neophodna je elektromioneurografija (EMNG), dopler kolor angiografija i audiometrija.

Gubitak funkcije vratnog segmenta kičme podrazumijeva završnu fazu degenerativnog procesa na pršljenovima, koja je dokazano nastala kao posledica traumatskog oštećenja. Tada se standardnim radiografijama utvrđuje jako suženje interkorporalnih prostora, osteohondroze pokrovnih površina korpusa pršljenova, ventralne i dorzalne osteofitoze i propratne spondilartroze.

Funkcionalnim radiografijama, u maksimalnoj inklinaciji i reklinaciji, dokazuje se potpuna nepokretnost, u smislu završne faze degenerativnih promena, u korelaciji sa stepenom utvrđenih nervnih i vaskularnih insuficijencija.

Za konačnu procjenu ireverzibilnih sekvela treba da prođe najmanje dvije godine od povrede vratne kičme.

Kod objektiviziranja kliničkog nalaza u korelaciji sa ispoljenim subjektivnim tegobama kompleksna simptomatologija trauma vratne regije često je praćena rentnim neurozama i psihičkim stanjem somatizacije i jatrogenizacije koje pacijenta dovodi u konfliktne situacije, što se obavezno mora imati na umu prilikom vještačenja.

Budući da je kičmeni stub u funkcionalnom pogledu nedjeljiva cjelina opravdano je da se umanjena životna aktivnost ocijeni na osnovu funcije cijele kičme.

Trauma vratne kičme daje širok dijapazon funkcionalnih isuficijencija čitave kičme, ekstremiteta i organizma u cjelini koje za posljedicu imaju naročito težak invaliditet i daju visoke procente UŽA.

Klinički je najčešća simptomatologija u vezi sa istegnućem mišića vrata (Distensio muscullorum colli) ili zglobnih čaura i ligamenata, no moguć je i blaži reverzibilni radikularni nadražaj, a izrazitije tegobe su rijetke i odnose se na lezije diskusa, ligamenata ili prelome pršljenova. Liječenje najčešće traje od nekoliko dana do nekoliko sedmica. Okovratnik se nosi od dva do sedam dana (II, III i IV stepen) uz nadzor, da se okovratnik ne bi nepotrebno dugo nosio. Neki dokazi upućuju na to da je incidenca u porastu. Znatan procenat (do 60%) onih koji su imali trzajnu povredu razvije stalne i uporne simptome, koji variraju od blagog, preko jakog bola, do nepokretljivosti. Najkonzistentniji pokazatelji lošeg oporavka jesu početni jak bol i/ili nepokretljivost vrata. Većinom se povrijeđeni oporave u prva tri mjeseca, a poslije toga je primjetna tendencija da stanje ostane takvo kakvo jeste. Učestalost ovih povreda ne odnosi se samo na pojačan saobraćaj, već i na moguću rentnu fiksiranost, pa zato treba klasifikovati bolesnike prema navedenom protokolu već prilikom prvog javljanja ljekaru. Treba imati na umu da ovakve povrede ne nastaju pri dejstvu sile, tj. opterećenju vratne kičme kod sudara pri brzinama manjim od 10 km/h, a gotovo uvijek nastaju kod sudara pri brzinama većim od 15 km/h.

Simptomi se mogu pojaviti odmah nakon povrede ili nakon 12–15 h. Najčešći simptom je bol u vratu, ali mogu se javiti i glavobolja, bol u leđima, a može se javiti i bol u ramenu ili ruci. U ostale simptome spadaju: vrtoglavice, poremećaji vida i sluha, bol u donjoviličnom zglobu, fotofobija, umor i kognitivne poteškoće. Ljudi sa trzajnom povredom mogu da budu psihološki uznemireni, a takva uznemirenost je u vezi sa perzistiranjem simptoma.

Sa sudskomedicinskog aspekta važno je da se kvalifikovanje ovih povreda kreće od lakih (kada postoji samo napetost i bol u mišićima vrata) do teških povreda s trajnim posljedicama (kod preloma pršljenova, raskida ligamenata i neuroloških ispada). Najteže posljedice se viđaju rijetko, kod svega 1% slučajeva trzajnih povreda vrata.

Ne postoji dijagnostički test za trzajne povrede. Dijagnoza se postavlja na osnovu pacijentovih žalbi o simptomima, bolu u vratu, na osnovu analize okolnosti događaja, te pipanjem utvrđenog povišenog tonusa vratne muskulature.

Patologija vratne kičme i dalje je nedovoljno istražena, pa svake godine nova saznanja nadopunjuju prethodna i često obaraju ranija shvatanja. Pošto nema prihvaćenih doktrinarnih stavova, različiti ispitivači na istom pacijentu ne nalaze jednake ocjene težine nesposobnosti. Ovo se posebno odnosi na traume vratne kičme i mekih struktura vrata zbog iznenadne, naprasne smrti, funkcionalnih insuficijencija, naročito teškog invaliditeta i duševnih patnji zbog visokog procenta umanjenja životne aktivnosti.

Lezije vratnog dela kičmenog stuba, oštećenja kičmene moždine, spinalnih nervnih korjenova, perifernih nerava, autonomnog vegetativnog sistema, vaskularnih struktura i mekih tkiva vratne regije pokazuju posebne karakteristike i specifičnosti ispoljavanja kliničkih manifestacija.

Dijagnostika posttraumatskog vratnog sindroma nije laka, dijagnostičke metode nisu standardizovane, pa nije usaglašena ni prihvaćena jedinstvena klasifikacija.

Nastale traumatološke lezije vrata često dovode do istih ili sličnih sindroma, a umanjena mobilnost u vidu traumatskog tortikolisa ispoljava se držanjem glave u prinudnom položaju rotacije i nagnutošću prema bolesnoj strani.

Predisponirajući faktor u traumi vrata jeste iznenadnost nastanka traume. U ekspertizi je neophodno utvrditi činjenice koje se odnose na okolnosti povređivanja. Često je inicijalna simptomatika oskudna, pa postoji velika opasnost da neiskusan ljekar previdi lezije vratne regije, naročito kod politrauma. Neophodno je iskustveno kliničko-specijalističko znanje urgentnog ocjenjivanja vrste i težine traume sa obavezom da, kod konstatovanih kompresivnih, fleksionih i hiperekstenzionih povreda vrata, povređeni mora biti hospitalizovan najmanje 24 sata radi dopunske dijagnostike i kontrole ispoljavanja kliničkih sindroma, adekvatnog medicinskog tretmana i sprečavanja vitalne ugroženosti.

Nastaviće se…