Upotreba antibiotika kod upale ždrijela – da li i kada?

Prim. dr sci med. Mirko Popović, spec. ORL

Klinika za ORL Klinički centar Crne Gore

Indikacije za upotrebu antibiotika kod upale ždrijela i krajnika prilično su jasne, međutim, njihova pravilna primjena često je dovedena u pitanje.

Akutni faringitis (Pharyngitis acuta, J 02) predstavlja generalizovanu infekciju sluznice cijelog ždrijela. Po pravilu su zahvaćene i tonzile, tako da govorimo o Tonzilofaringitisu. Najčešća je kataralna forma. Prema raznim izvorima, primarno je virusnog porijekla u oko  40 – 60% slučajeva, a bakterijskog u 5 – 30%. Neki autori navode da je taj odnos čak oko 95% virusnih i 5% bakterijskih. U oko 30 % slučajeva uzročnik nije izolovan.

Virusi, izazivači akutne upale ždrijela pripadaju velikim grupama kao što su: Adenovirusi, Enterovirusi (Coxackie-A), Rinovirusi, Epstein-Barr (EBV), Virus influence i parainfluence, Respiratorni sincicijalni virus, Citomegalovirus i dr.

Najčešći uzrok bakterijskog Tonzilofaringitisa  je Beta hemolitički streptokok grupe A (BHSgA), poznat još i kao Streptococcus pyogenes, koji daje gnojnu angina. Upale ždrijela drugim bakterijama su rjeđe, a nekim sojevima, čak, i izuzetno rijetke.

Po podacima iz Američkog udruženja za infektivne bolesti iz 2013. godine, u SAD se godišnje obavi oko 15 000 000 pregleda pacijenata sa akutnom upalom ždrijela. Streptococcus pyogenes (beta-hemolitički streptokok grupe A) nađen je kod odraslih u 5 do 15%, a kod djece u 20-30% slučajeva.

Za liječenje je važno odrediti da li je u pitanju virusna ili bakterijska upala.

Kako razlučiti bakterijske od virusnih infekcija?

Klinički: Procjena simptoma, Centorovi kriterijumi.

Za procjenu i vrednovanje kliničkih znakova upale ždrijela i krajnika koji upućuju na streptokoknu infekciju, koriste se Centorovi kriterijumi koji daju jasne preporuke za dalje postupanje. Ovi kriterijumi su uvršteni u mnoge nacionalne smjernice, koje ima i Crna Gora. (Tonzilofaringitis-dijagnostika i liječenje. Nacionalne smjernice dobre kliničke prakse).

Centorovi kriterijumi: Temperatura > 38⁰C, Edem i eksudat na tonzilama, Uvećani prednji limfatici vrata, Nema kašlja.

Laboratorijski: KKS, CRP

Za ovu dijagnostiku nije potrebno raditi puno nalaza. Dovoljna je Kompletna krvna slika (KKS) sa leukoformulom i C reaktivni protein ( CRP). Leukocitoza sa neutrofilijom uz značajno povišene vrijednosti CRP, koje su desetak puta više od normalnih, ukazuje na bakterijsku infekciju. Leukopenija sa Limfocitozom ili Monocitozom ukazuje na virusno porijeklo infekcije. Pri tome se vrijednosti CRP, mahom, kreću u rasponu od 10- 30 mg/l. Ovi parametri naročito pomažu kada se na krajnicima nađu bjeličaste naslage, kako bi se  razlikovala gnojna angina od infektivne mononukleoze. One daju sličan klinički nalaz u ždrijelu, ali se različito liječe. Zavisno od laboratorije, izrada ovih nalaza traje od 20  do 40 minuta.

Mikrobiološki: Rapid Strepto test ili RADT (Rapid Antigen Detecting Test), bris ždrijela.

Brzi antigenski test  je visoko senzitivan i specifičan i rijetko pokazuje lažno pozitivan ili lažno negativan nalaz. Mikrobiološko ispitivanje (bris i zasijavanje) traje najmanje 24h, ako je izolovan uzročnik, obično još 24h za identifikaciju i antibiogram.

Za odluku o terapiji obično bude dovoljan klinički nalaz i laboratorijski nalazi. Mikrobiološki nalaz može biti provjera prethodnih ili nužna dijagnostika u težim slučajevima.

Kako liječiti faringitis?

Većina slučajeva faringitisa riješi se sama od sebe, bez liječenja, ali  antibiotici se propisuju u otprilike 60% slučajeva. Ono što uvijek moramo imati na umu je da se  virusne upale ne liječe antibioticima! Za dokazane ili visoko vjerovatne akutne bakterijske infekcije, treba dati antibiotike. Kod upale ždrijela izazvane BHSgA, lijek izbora je Benzil penicillin. Za oko 80 godina upotrebe penicilina,  na njega nije dokazan razvoj rezistencije ovog uzročnika.

Simptomatska terapija: analgetici i antipiretici kada je temperature preko 38^oC, lokalna antiseptička sredstva u vidu sprejeva, pastila za sisanje  ili rastvora za grgljanje i ispiranje ždrijela, čajevi, unos dovoljne količine tečnosti… Dovoljne, ali ne i pretjerane. Sintagma “unositi što više tečnosti”, koja je toliko odomaćena, apsolutno  ne stoji iz prostog razloga što bi to značilo – da ako neko popije oko 3 l na dan, biće mu bolje, ali ako popije, recimo, 30 litara ili više, da će mu biti mnogo,  mnogo bolje. Očigledno, nije tako.

• Ako postoje jasne smjernice, šta je, onda, problem? Zašto se u tolikoj mjeri i nepotrebno daju antibiotici?

Faringitis liječi svako, i laici i priučeni i nedovoljno edukovani. Oni svaki faringitis liječe antibioticima. Naravno da “imaju uspjeha” jer će se većina faringitisa, ionako, izliječiti sama od sebe, tako da nemaju dileme o tome da li treba dati antibiotike. Čvrstina njihovog stava je obrnuto proporcionalna poznavanju problema. Prisutna je i nedosljednost nas ljekara u primjeni smjernica i protokola, iz  koje proističe popustljivost na traženje antibiotika od strane pacijenata ili njihove pratnje.

• Kako izaći na kraj sa tim?

Primjenjivati smjernice i protokole, a pacijentu jasno i argumentovano objasniti zašto ne treba da uzima antibiotike. Prvo, da se virusne infekcije ne liječe antibioticima, jer isti ne djeluju na njih. Da će, po pravilu, biti dovoljna simptomatska terapija, i da uvijek imamo mogućnost da uključimo antibiotike ako bude potrebno. Davanje antibiotika da se ne razvije bakterijska superinfekcija, ili “za svaki slučaj” nije opravdano.

Drugo, nepotrebno davanje antibiotika može dovesti do poremećaja crijevne i flore drugih prostora u organizmu, razvoja rezistencije na antibiotike, selektovanja rezistentnih  sojeva bakterija koje se teško liječe, nastanka gljivičnih infekcija, pojave anafilaktičke i drugih alergijskih reakcija. Na kraju, zašto ne reći da je to nepotrebno razbacivanje resursa koji nijesu besplatni.