KOMBINOVANE TERAPIJE
Predložene su mnoge kombinovane terapije u funkciji interdjelovanja s obzirom na različite patogenetske mehanizme bolesti, a u cilju bolje efikasnosti pri repigmentaciji i pri tome, postignuto maksimalno smanjivanje nus pojava. Šta više, ova se strategija predlaže pacijentima sa refraktornim („vraćajućim“) lezijama ili lezijama rezistentnim na monoterapiju. Poznate su kombinacije fototerapija sa različitim topikalnim ili sistemskim ljekovima, kao i kombinacije hirurških intervencija sa uzimanjem ljekova.
Prospektivna, randomizovana, kontrolisana studija je pokazala da je kombinacija UVA i topijskog fluticason propionata efikasnija od UVA i topijskog kortikosteroida pojedinačno. Kombinacija 308 nm excimer lasera sa topikalnim hydrocortisone 17-butyrate kremom, pokazuje značajno višu stopu repigmentacije nego samo terapija laserom, posebno na rezistentnim lezijama glave i vrata.
Efikasnost 308 nm excimer lasera plus tacrolimus je bila veća nego samo lasera. Nus pojave su limitirane na konstantni eritem i rijetko, bulozne lezije. Ovi ohrabrujući rezultati se poklapaju sa drugim izvještajima UVB iradijacije i tacrolimusa. Kombinacija pimecrolimusa sa NB-UVB takođe obećava. Ipak, mogući povećan rizik od stvaranja kožnih maligniteta pri kombinovanju dva imunosupresiva treba razmotriti! Calcipotriol sa prirodnim sunčanjem ili PUVA može biti koristan, ali efikasnost još nije ispitana. Calcipotriol u kombinaciji sa kortikosteroidima pokazuje povećan stepen stabilnosti repigmentacija kod djece.
Kombinacija topikalne pseudocatalase sa UV radijacijom pokazuje jako obećavajuće rezultate u pilot nerandomizovanoj kontrolisanoj studiji kompletna repigmentacija lica i dorzuma šake je pronađena u 90% pacijenata. Dvije studije koje su toku obećavaju potvrdne rezultate.
Dodatna upotreba oralnih antioksidanata povećava neznatno efikasnost UVB zračenja.
NB-UVB se takođe kombinuje sa laserskom dermoabrazijom u područjima rezistencije na terapiju. Asocijacija NB-UVB sa frakcionim CO2 laserom može biti efikasna u refrakternim regionima.
U prospektivnim studijama Anbar i saradnici zaključuju da upotreba Erbium-YAG lasera za ablaciju kože, praćena sa 5-fluorouracilom (5FU) može ispraviti kratkotrajni efekat NB-UVB terapije.
Psoralen plus UVA radijacija poslije hirurškog tretmana povećava nivo repigmentacije. Kombinacija NB-UVB sa hirurškom terapijom je manje ispitivana, ali takođe povećava nivo repigmentacije. Prospektivna randomizovana, duplo-slijepa studija jasno pokazuje da je autologno transplantirana suspenzija epidermalnih ćelija praćena NB-UVB ili PUVA, superiorna u odnosu na fototerapiju kao monoterapiju. Takođe, prospektivne sudije pokazuju podjednaku efikasnost kombinacije „punch“ graftinga sa topikalnim steroidom (fluocinolon acetonid 0,1%) i „punch“ graftinga praćenog PUVA terapijom.
PERORALNA MINIPULS STEROIDNA TERAPIJA
Puls terapija podrazumijeva intermitentnu administraciju velikih (suprafarmakoloških) doza zbog povećanja terapeutskog efekta i smanjenja nus pojava određenog lijeka. Oralne minipuls (OMP) ili izmijenjene doze betamethasona/dexamethasona su prvobitno istraživane u Indiji od strane Pasricha i saradnika. Sistemski steroidi mogu zaustaviti aktivnost vitiliga, ali nisu efikasni u repigmentaciji stabilnog vitiliga. Uz to, nus pojave povezane sa dugotrajnom upotrebom dnevnih sistemskih kortikosteroida su kontraindikacija za čestu upotrebu. Nus pojave (dobijanje na težini, nesanica, agitacija, akne, hipertrihoza i menstrualne neregularnosti) su zablilježene kod 69% pacijenata.
DRUGE SISTEMSKE INTERVENCIJE: ANTIOKSIDANTI
Zbog poznate činjenice da se za vrijeme progresije vitiliga dešava ćelijski oksidativni stres, racionalna je topijska ili sistemska administracija antioksidanata. Pseudocatalase vitamin E, vitamin C, ubiquinon, lipoična kiselina, Plypodium leucotomos, kombinacija catalase i superoxidase dismutase i ginko biloba su antioksidansi upotrebljavani sami ili češće, u kombinaciji sa fototerapijom.
Efikasnost
Otvorene studije sugerišu da oralno ili topikalno administrirani pojedinačni ili multipli antioksidansi zaustavljaju progresiju bolesti i promovišu repigmentaciju. Nisu opisane nus pojave.
HIRURGIJA
Cilj je premještanje melanocita pomoću normalno pigmentovanog autolognog mjesta donora. Mnoge tehnike transplantacije melanocita mogu se raditi pod lokalnom anestezijom, ali se transplantacije ekstenzivnih regija rade pod opštom anestezijom. Svi metodi zahtijevaju striktne uslove sterilnosti.
Punch grafting (graft tkiva) je najjednostavnija i najjeftinija tehnika, ali nije pogodna za velike lezije.
Epidermal blister grafting daje odlične kozmetičke rezultate, ali se velika područja ne mogu tretirati.
Ultrathin epidermal sheet grafting može tretirati velika područja (veća od 200 cm2), ali zahtijeva vještinu i iskustvo.
Cellular graft sadrži autolognu suspenziju ćelija bazalnog sloja kože koja sadrži melanocite i keratinocite. Ova procedura zahtijeva laboratoriju za proces pripreme ćelija, gdje su pojedinačni kitovi za enzimsko odvajanje tankih shave biopsija od grafta i gdje se stvaraju ćelijske suspenzije u operativnoj sali unutar 1 sata.
Transplantacijom čistih melanocita, dobijenih in vitro, se mogu tretirati lezije veće od 500 cm2. Ovaj metod je skuplji, vremenski duži i zahtijeva specijalizovano osoblje.
Moguće nus pojave hirururških intervencija: ožiljavanje na donor mjestu, prolazna ili stalna hipopigmentacija, hipertrofični ožiljci na donor mjestu, formiranje milija na recipijent mjestu, inflamatorna hiperpigmentacija na recipijent mjestu…).
Iako je hirurgija indikovana za sve tipove stabilnog vitiliga, mali broj pacijenata je odgovarajući. Najbolja indikacija je stabilni segmentirani ili fokalni vitiligo. Poslije sprovedene hirurške intervencije treba nastaviti sa drugim vidovima terapije za dugotrajnije rezultate.
DRUGE INTERVENCIJE
KAMUFLAŽA
Kamuflažne tehnike su značajan dio globalnog menadžmenta bolesti. Postoji širok izbor samo-potamnjujućih sredstava, losiona za bijeljenje, prebojenih prekrivajućih sredstava, kompaktnih, tečnih i stik podloga, fiksirajućih pudera, fiksirajućih sprejeva, polutrajnih i trajnih tatoo-a… Permanentnu kamuflažu, mikropigmentacije i tatoo-e treba primjenjivati sa određenim oprezom, zbog nepredviđenih mogućih uticaja na vitiligo.
DEPIGMENTACIJA
Kod pacijenata sa refrakternim i ekstenzivnim oblicima vitiliga, depigmentacija preostalih ostrvaca zdrave kože hemijskim ili fizičkim metodama može biti kozmetički prihvatljiva. Monobenzon ethyl ester (MBEH) je derivat hydroquinona (HQ) i kao i on gotovo uvijek izaziva skoro nepovratne depigmentacije. Pacijenti sa visokim fototipom kože (V i VI), kod kojih je kontrast tamno pigmentovane kože i bijele vitiligom zahvaćene kože veliki, najbolji su kandidati. Pacijenti moraju prethodno biti dobro obavješteni o ovom metodu.
MBEH se aplikuje topijski kao 20% krem. Tanak sloj krema se aplikuje podjednako i utrljava u pigmentovano područje 2 ili 3 puta dnevno. Treba izbjegavati duže izlaganje suncu za vrijeme tretmana i koristiti sredstvo za zaštitu od sunca. Depigmentacija se obično dešava 1-4 mjeseca od početka tretmana. Nakon 4 mjeseca, bez efekta, treba prestati korištenje lijeka. Po dostizanju depigmentacije MBEH se koristi za održavanje efekta, obično 1 ili 2 puta nedjeljno.
Može se desiti srednja prolazna iritacija kože ili senzibilizacija tipa kontaktnog dermatitisa. Tretman treba prekinuti ako se desi iritacija, žarenje ili kontaktni dermatitis. Dešavaju se i oftalmološke nus pojave.
Upotrebljava se i Q-switched 755nm ruby laser, sam ili u kombinaciji sa ljekovima. On razara melanin i ćelije koje transportuju melanin. Krioterapija takođe ima depigemntacioni efekat, ali postoji rizik od ožiljavanja.
PSIHOLOŠKE INTREVENCIJE
Depigmentacija ima negativan uticaj na pacijentovo samopouzdanje, tako da većina pacijenata pati i sprovodi samoizolaciju i u ličnim i u profesionalnim odnosima. U Zapadnoj Evropi prevalencija psihijatrijskog komorbiditeta varira od 25% do 30%, u Indiji 56-75%.
BUDUĆNOST…
U budućnosti, liječenje vitiliga treba da poprimi dozu individualizacije. Rani tretmani se preporučuju prije pojave leukotrihije. U fazi inflamacije koristiće se agresivniji tretmani, vjerovatno i suplementacija faktorima rasta, kao što je melanocitni stimulišući hormon (MSH) analog. Nove terapije repigmentacije su helium-neon (He-Ne) laseri. Nove tehnologije nastale od progenitora ili reprogramiranih ćelija kože će, vjerovatno, povećati mogućnost hirurških intervencija.
Piše: Dr Olivera Simić-Kovačević, spec. dermatovenerolog
PZU „Dr Kovačević“, Budva
Add comment