Vitiligo – terapijski vodič

Dvije nasumične, duplo slijepe, lijevo-desno kompara­tivne studije pokazuju da takrolimus nudi slične rezultate sa klobetasol propionatom 0,05% u terapiji kod djece. Pimekrolimus bi se mogao smatrati alternativnom terapijom klobetasolu. U otvorenoj randomizovanoj studiji upoređujući topikalni pimek­rolimus i takrolimus, autori nisu uočili značajne razlike u efikas­nosti. U drugoj studiji uočen je neznatno bolji odgovor na takroli­mus nego na pimekrolimus, dok je u trećoj dobijen sličan odgovor na terapiju pretibijalnih lezija pod okluzijom preko noći. Jedna otvorena studija sugeriše superiornost tacrolimusau SV.

Podaci o najefikasnijem tretmanu i šemi upotrebe je nešto što je potrebno predstaviti. Primjena tacrolimusa dva puta dnevno pokazuje veću efikasnost od njegove upotrebe samo jednom dnevno. Dužina upotrebe varira od 10 nedjelja do 18 mjeseci, a informacije o minimalnom ili idealnom terapijskom periodu kao i koristima od dugotrajne intermitentne upotrebe nisu dostupne.

Tolerancija

Najčešće rane nus pojave TIM su lokalne reakcije-žarenje, svrab i eritem. Iako rijetko, prijavljene su i prolazne hiper-pigmentacije. Udruživanje TIM I UV ekspozicije se uobičajeno ne preporučuje, prema upozorenju FDA pri upotrebi TIM kod atopijskog dermatitisa.

FOTOTERAPIJE FOTOHEMOTERAPIJE

Fotohemoterapija psoralenom sa UVA radijacijom (PUVA) kombinuje upotrebu psoralena sa dugotalasnim (320-340nm) zracima. Fotohemoterapija sa khellinom plus UVA radijacija (KUVA) kombinuje upotrebu khellina sa dugotalasnim (320-340nm) zracima. Psoraleni se mogu davati oralno ili topikalno (solucije, kremovi ili kupke) praćeno ekspozicijom UVA. PUVA inducirana stimulacija melanogeneze uključuje fotokonjugaciju psoralena i DNA dovodeći do proliferacije melanocita, povećavajući sintezu tirozinaze , formiranja i melanizacije melano-zoma i podstiče transfer iz melanozoma u keratinocite.

UVB ZRAČENJE USKOG SPEKTRA I CILJANE FOTOTERAPIJE

UVB uskog spektra zračenja (NB-UVB, 311 nm) pred­stavlja fototerapiju izbora za aktivni i/ili široko rasprostranjeni vitiligo. Nus pojave su manje česte nego kod PUVA terapije, a efikasnost u najgorem slučaju jednaka. Jedinice za ciljanu fototer­apiju (Excimer laser ili lampa) dovode svjetlost UVB opsega (sa peak-om na 308 nm) i djelimično su upotrebljive za terapiju lokalizovane bolesti.

Efikasnost

Fotohemoterapije

Repigmentacija je zapažena kod 70-80% pacijenata sa PUVA terapijom, ali kompletna repigmentacija samo kod 20% pacijenata. Relaps se može desiti kod 75% pacijenata poslije jedne ili dvije godine.Ne preporučuje se kod djece mlađe od 10-12 godina zbog rizika od retinalnog toksiciteta. Za oralnu PUVA terapiju se daje 8-methoxypsoralen ( 8-MOP; 0,6-0,8 mg/kg TM), 5-methoxypsoralen (5-MOP;1,2-1,8 mg/kg TM9 ili trimethylpsoralen (0,6 mg/kg TM)oralno, jedan do tri sata pre ekspozicije UVA. Pacijenti treba da nastave PUVA terapiju najmanje 6 mjeseci prije nego se ustanovi da su neresponderi, a 12-24 mjeseca je potrebno za postizanje maksimalne repigmentacije. Tamniji tipovi kože pokazuju maksimalni odgovor na PUVA terapiju, a maksimalnu repigmentaciju pokazuju pacijenti sa eritemom gradusa dva.

Za topikalnu PUVA terapiju, tanak sloj 8-MOP krema ili masti u vrlo niskoj koncentraciji (0,001%) treba aplikovati 30 minuta prije UVA ekspozicije, sa mogućim daljim promjenama u koncentraciji. Prednosti topikalne terapije su manji broj terapija koje su potrebne i posljedično manja kumulativma doza UVA, manji nivo plazme, kao i manja sistemska i okularna fototo­ksičnost. Loša strana ove terapije su ozbiljne reakcije u vidu stvaranja plikova, perilezionalne hiperpigmentacije i smanjena efikasnost u limitiranju progresije aktivnog širećeg vitiliga.

KUVA upotrebljava khellin kao fotosenzibilizator, furanochrome ekstrakt biljke Amni visnaga (5,8-dimethoxy-2 methyl-4,5-furo-6,7 chromone) uz UVA zračenje. Nivo fototoksiciteta KUVA terapije je takav da je ovaj tretman siguran kao kućni tretman ili tretman uz prirodno izlaganje suncu, u dnevnom protokolu. Manje je mutagen i dovodi do manjeg tamnjenja normalne kože. Khellin se uzima oralno 100 mg dva sata prije tretmana. Efikasnost se upoređuje sa PUVA efikasnošću , ali je ograničen zato što oko 30% pacijenata pokazuje intoksikaciju jetre (citolizu). Khellin takođe može biti topikalno aplikovan u hidrantnim kremovima ili karbopol gelu u koncentraciji 3-5%. Sistemska KUVA se danas uglavnom rijetko primjenjuje. Topijska “KUVA uz sunce” se povremeno upotrebljava u sunčanim zeml­jama, ali efikasnost nije još, u poređenju sa drugim terapeutskim modalitetima, izmjerena.

UVB USKOG SPEKTRA ZA CIJELO TIJELO I CILJANE TERAPIJE.

UVB terapiju uskog spektra je lako sprovesti, ali je teže odrediti odgovarajuću dozu za optimalne rezultate. Pacijenti sa vitiligom se tradicionalno svrstavaju u fototip kože I, pa se posljedično tretiraju sa vrlo malim dozama NB-UVB ( 150-250 mJ/cm2). Minimalna eritematozna doza (MED) kod oboljelih od vitiliga iznosi, za područje kože zahvaćene vitiligom samo 35% od MED normalne kože iste individue, što sugeriše fotoadaptaciju. Tretman se obično sprovodi 2-3 puta nedjeljno dok ne otpočne repigmentacija. UVB uskog spektra se smatra efikasnijom od ostalih vidova fototerapije- redukcija depigmentacije, boja postignute repigmentacije i broj relapsa pokazuju mnogo bolje rezultate nego kod PUVA terapije, tako da se NB-UVB smatra prvom linijom tretmana za NSV.

Nove terapeutske jedinice dovode svijetlo visokog toka, lasersko ili inkoherentno, selektivno do lezija. Visoka energija izvora monohromatske svjetlosti izaziva brzu indukciju repigmentacije i potrebno je svega nekoliko tretmana za razliku od konven­cionalne NB-UVB. Nove studije pokazuju veliku efikasnost 308 nm excimer lasera u odnosu na NB-UVB.

Tolerancija fototerapije

Poznat je rizik od maligniteta kože nakon dugog vremena nakon PUVA terapije. NB-UVB se dobro toleriše. Najčešća nus pojava je eritem zavistan od fototipa kože I doze koji se dešava najčešće nakon 12-24 sata poslije zračenja i povuče se do sljedeće intervencije. Mala doza eritema je generalno dobar vodič za tačnije doziranje zračenja. Kako se ove nus pojave mogu desiti samo na područjima zahvaćene kože vitiligom, na relativno malim područjima u odnosu na cjelokupnu kožu, ne mogu uticati na opšte stanje zdravlja pacijenta.

Za fototerapiju vitiligom zahvaćene dječje kože potreban je poseban oprez.

Nastavak u sljedećem broju

Piše: Dr Olivera Simić-Kovačević, Spec. dermatovenerolog

Privatna specijalistička ordinacija za kožne i polne bolesti „Dr Kovačević”, Budva