Vitiligo – terapijski vodič

0
113

vitiligoEtiopatogenetski mehanizam vitiliga još uvijek nije dovoljno istražen, što utiče na slab progres u dijagnostici i terapiji. Do sada, vodiči za terapiju postoje na nacionalnom nivou. Ova preporuka za terapiju za segmentalni i nesegmentalni vitiligo je ustanovljena od strane članova Vitiligo European Task Force (VETF). U ovkiru toga su sumirane preporuke koje se temelje na činjenicama i preporukama eksperata (S1 nivo), objavljene u Britanskom Dermatološkom Žurnalu (British Journal of Derma­tology), 2013 godine.

Vitiligo je najčešća bolest stečene depigmentacije koja zahvata 5% svjetske populacije, bez polnih i rasnih razlika pritom zahvatajući sve uzraste. Po definiciji donešenoj koncenzusom za generalizovani/vulgarni ili nesegmentalni vitiligo ( NSV) od strane Vitiligo European Task Force (VETF)-vitiligo vulgaris/ NSV je stečena hronična bolest pigmentacije koja se karakteriše bijelim plažama, često simetričnim, koje uvijek vremenom rastu, paralelno sa suštinskim gubitkom funkcionalnih epidermalnih i ponekad dlačnih folikularnih melanocita.

Da bi se dobila sveobuhvatnija i tačnija definicija, potrebno je da ova definicija bude upotpunjena listom bolesti (stečenih generalizovanih hipomelanoza) koje mogu klinički da se preklapaju sa NSV, ali koje su jasno i dokazano poznatih etioloških faktora.U slučaju nepouzdanih dijagnoza, potrebne su dodatne neinvazivne i invazivne procedure.

Segmentni vitiligo (SV) se opisno definiše kao NSV sa jednostranom distribucijom (asimetrični vitiligo), koji može totalno ili parcijalno zahvatiti kožni segment (slično dermatomu).

Neke specifične slike SV zahvataju pigmentni sistem dlačnog folikula. Samo jedan segment je zahvaćen kod većine pacijenata.

U odnosu na terapiju i NSV topografske subtipove, mo­že se reći da akralne lezije pokazuju najlošiji nivo odgovora. Razlika između SV i NSV može uticati na prognozu, od rezisten­cije do repigmentacije. Druge forme vitiliga (kao što je mukozalni ili očni vitiligo) može zahtjevati specifičan pristup, koji nije dovoljno detaljno opisan u ovom vodiču.

Kada govorimo o terapiji, imunološki posredovana inflamatorna faza vitiliga zahtijeva bolje definisanje u smislu otkrivanja specifičnih prilaza usmjerenih na ovu vrlo značajnu fazu patogeneze vitiliga. Ova faza se najčešće i jedino otkriva kada se uzme biopsija kože sa margina lezije u progresiji. Stabilni vitiligo zahtjeva tretman za regeneraciju melanocita iz folikula dlake ili interfolikularnog prekurzora.

U fazama procjene terapijskog pristupa, važno je uzeti u obzir godine, prethodne bolesti, posebno autoimune bolesti, prethodno upotrebljene lijekove, objektivne i subjektivne param­etre. Kako se terapija primjenjuje dug vremenski period, pacijenti su često frustrirani neuspjehom prethodnih tretmana. Psihološki stres je čest. Plan liječenja treba komentarisati sa pacijentom da bi se dobio visok nivo saglasnosti. Neophodno je napomenuti da jedan dio terapija za vitiligo nije licenciran i može biti prepisan samo “off-label”.

Ako istorija bolesti pacijenta ili rutinski nalazi ukazuju na dodatne autoimune bolesti, preporučuju se i strogo sugerišu dodatna ispitivanja i konsultacije specijalista (npr. u slučaju autoimunog poliglandularnog sindroma).

TOPIKALNI KORTIKOSTEROIDI (TCS)

Topikalni kortikosteroidi se upotrebljavaju od 1950-tih godina u smislu antiinflamatornih i imunomodulirajućih efekata. TCS i topikalni kalcineurin inhibitori se sada široko upotrebljavaju kao prva linija terapije za ograničene forme vitiliga.

Efikasnost

Ova vrsta terapije ima najbolje rezultate (75% repigmentacije) na suncu eksponiranim područjima (lice i vrat), tamnoj koži i svježim lezijama dok akralne lezije imaju loš odgovor na terapiju. U meta-analizi nehirurških terapija vitiliga, pronađena je skromna ali signifikantna efikasnost sa zadovoljavajućim rezul­tatom od 33% (16/48) u odnosu na 0% (0/48) u placebo grupi. Nije pronađena razlika u efikasnosti između klobetasola i takrolimusa kao i između između klobetasola i mometasona i pimekrolimusa, sem što TCS mogu biti manje efikasni za ekstrafacijalne lezije. Kada se upotrebljavaju u kraćem vremenskom periodu, TCS se pojavljuju kao siguran i efikasan tretman kako za odrasle tako i za djecu.

Lokalne nus pojave (atropija kože, teleangiektazije, hipertrihoza, akneiformne erupcije i strije) visoko potentnih TCS su dobro poznate. Niže potentne klase TCS i novija klasa III TCS, kao što je mometason furoate i metilprednisolon aceponat su uglavnom izuzeti od ovih nus pojava.

Nije postoji studija o optimalnoj dužini trajanja TCS terapije i diskontinuitetu terapije koji može dokazati terapeutski indeks.

KALCINEURIN INHIBITORI

Od 2002. godine dobri efekti TCI su prijavljeni, posebno na mjestima gdje je prolongirana terapija potentnih TCS kontraindikovana. Takrolimus i pimekrolimus su topikalni a imuno-modulišući makrolaktami (TIM) i djeluju kao TCI, utičući na aktivaciju /sazrijevanje T ćelija i posljedično inhibiciju produkcije citokina, kao što je tumor necrosis faktor (TNF) alfa. Dokazano je i povećanje migracije i diferemcijacije melanocita.

Efikasnost

Samo nekoliko studija je objavljeno, pokazujući uglavnom zadovoljavajuće rezultate u predjelu glave i vrata kod odraslih i djece. Izlaganje UV zračenju za vrijeme terapije TIM može igrati sinergističku ulogu, ali studije dugotrajnije sigurnosti još uvijek nisu dostupne. Postoje kontroverze o mogućnosti indukovanja repigemantacije od strane TIM na UV zaštićenim područjima ili područjima prominencije kostiju.