Značaj faktora rizika za razvoj osteoporoze

Dr Rifat Međedović, internista reumatolog

Klinički centar Crne Gore

Ova tema je jako važna iz prostog razloga što govorimo o prevenciji jednog oboljenja koje ne samo da ima epidemijske razmjere, već, može se reći, pandemijske razmjere. Jako je rasprostranjeno, vrlo često neotkriveno i otkriveno tek sa njegovim posljedicama, odnosno prelomima.

Veliki je broj faktora rizika i čini se da se kroz istoriju njihov broj značajno povećava. Nauka se bavi tim dijelom i sve bolesti, stanja, navike koji bi mogli negativno da utiču na kvalitet kostiju mogu biti uvrštene u faktore rizika za razvoj osteoporoze. Struka, literatura i mi ljekari trudimo se da ih  podijelimo na dvije velike grupe. To je važno zato što u jednoj grupi imamo faktore rizika koji su nepromjenljivi i na koje, nažalost, ne možemo da utičemo. Takođe, ima jedna, na sreću, velika grupa faktora rizika koji su sami po sebi promjenljivi, što će reći da mi zajednički sa našim pacijentima možemo uticati na njihovu promjenu i eventualno otklanjanje.

Nepromjenljivi faktori rizika su: životna dob, pol, pri čemu se dominantno misli na ženski pol, jer su žene, pogotovo u postmenopauzalnom period, u većem riziku od osteoporoze, kao i tjelesna masa/uhranjenost. Dolazimo u situaciju da saopštimo da je mala tjelesna masa / pothranjenost faktor rizika za razvoj osteoporoze. Pojava fraktura/preloma kod članova porodice, pogotovu kad su u pitanju članovi uže familije, može biti genetski predisponirana. Genetska predispozicija za postojanje osteoporoze kod članova familije, bijela rasa, menopauza/ginekološke intervencije koje naše pacijentkinje mogu arteficijalno vještački uvesti u menopauzu i dugotrajna primjena određenih ljekova, među kojima su brojni ljekovi koji mogu ostaviti traga na kostima, a najčešće svima poznati kortikosteroidi.

Na pojedine faktora rizika koji su “nepromjenjivi”, i te kako možemo uticati: npr. na tjelesnu uhranjenost. Postoji nešto što je konstitucija organizma, ali se može poraditi na povećanju indeksa tjelesne mase do određenih granica koje se od strane ljekara savjetuju i time smanjuje rizik za osteoporozu. Kad se radi procjena od strane ginekologa za indikaciju histerektomije, smatramo da treba voditi računa koliko u tom momentu žena ima godina i da li je zaista pomenuta procedura neophodna, jer, svakako, ženska osoba po ulasku u menopauzu ostaje bez estrogena, za koji mi ljekari smatramo da je odličan zaštitnik kostiju i krvnih sudova. Pri liječenju određenih hroničnih bolesti takođe treba biti taktičan i razmisliti da li su ti ljekovi neophodni, da li je doza koja se daje pacijentima ispravna, da li se može ići sa nižom dozom i da li primjena ljekova koji ostavljaju traga na kostima mogu u određenom momentu da se prekine.

Faktor rizika za osteoporozu koji se tokom života može mijenjati jeste navika pušenja. Pušenje je dokazani faktor rizika i stavlja ljude u povećan rizik od razvoja osteoporoze. Konzumiranje alkohola ima apsolutno negativan uticaj na kosti.

Amenoreja — izostanak menstrualnog ciklusa duže od 3 ali i do 6 mjeseci predstavlja veliki rizik od nastanka osteoporoze. S tim u vezi, osoba se uz pomoć ljekara odgovarajuće specijalnosti jako treba potruditi za utvrđivanje uzroka izostanka menstrualnog ciklusa. Bilo bi dobro da se isti što prije uspostavi.

Dugotrajno dojenje i višestruke trudnoće su rizik za nastanak osteoporoze. Često ćete čuti da su trudnoće zdrava fiziološka stanja, da je dojenje nešto što jako prija organizmu žene, ali se ovdje misli na dugotrajno dojenje koje nije predviđeno od strane ljekara, a to je ono koje je duže od 12 mjeseci i višestruke trudnoće, jer postoji nešto što se zove peripartalna osteoporoza. To je stanje koje predstavlja smanjeni kvalitet kostiju, a javlja se u periodu trudnoće i dojenja, jer su potrebe za vitaminom D i kalcijumom neophodnim za izgradnju kostiju mnogo veće u ovim periodima. O tome, svakako, treba razmisliti pri planiranju potomstva i višestrukih trudnoća.

Apsolutno dominantan i najznačajniji faktor rizika od onih na koje možemo uticati jeste nedovoljan unos kalcijuma i vitamina D. Ovdje su u pitanju pacijenti koji praktikuju ishranu koja podrazumijeva nedovoljan unos kalcijuma i vitamina D, pacijenti koji se ne izlažu suncu u dovoljnoj količini. Oni to lako mogu promijeniti na način što će obogatiti ishranu namirnicama bogatim kalcijumom i vitaminom D, sunčati se, ukoliko to nije kontraindikovano, što više, jer to jeste najbolji izvor vitamina D. U vezi sa adekvatnim nivoima u krvi vitamina D i kalcijuma, koristi unos odgovarajućih suplemenata kako bi nivo vitamina D u organizmu bio zadovoljavajući.

Nedovoljna fizička aktivnost je značajan faktor rizika za razvoj osteoporoze. To je faktor rizika koji ima uticaja na kvalitet kosti sa više aspekata. Ne samo da nedovoljna fizička aktivnost smeta izgradnji koštane strukture, nego ona nije dobra ni za potporne mišićne strukture koje sa svoje strane takođe čuvaju naš koštano-zglobni sistem. Ona utiče i na sami metabolizam našeg organizma. Dio kostiju su svakako i proteini, tako da su oni jako značajni u ovoj izgradnji.

Životna dob: vršak (odnosno pik) koštane mase postiže se oko 25-te godine zivota. Nakon 25-te godine koštana masa određeni vremenski period stagnira. Kod žena, po ulasku u menopauzu kreće jedan jako veliki gubitak koštane mase, kad je jako važno povesti računa da li bi eventualno došlo do razvoja osteoporoze ili ne. Kod muškaraca, pad u koštanom kvalitetu svakako postoji. To nije bolest koja zaobilazi muškarce, ali je ona nešto rjeđa nego kod žena.

Vršak (odnosno pik) koštane mase postiže se oko 25-te godine zivota. To govori da se do 25-te godine kroz zdrave životne stilove, ispravnu fizičku aktivnost, ispravnu i raznovrsnu ishranu, moze uticati da koštana masa / gustina bude što bolja.

Tjelesna uhranjenost je nešto što, kroz količinu masnog tkiva, utiče na sami eventualni razvoj osteoporoze. Mala tjelesna masa predstavlja faktor rizika za osteoporozu, zbog toga što ona podrazumijeva malu količinu masnog tkiva koje predstavlja metabolički i endokrini organ. To znači da masno tkivo koje imamo u organizmu ipak ima svoje korisne efekte. U njemu se mogu lučiti i faktori rasta, hormoni, pa čak i estrogen, koji predstavlja zaštitnika koštane mase. Osim toga, mala tjelesna masa obično vuče i malu mišićnu masu, te se time potpora našeg koštano-zglobnog sistema značajno smanjuje i raste opterećenje na samu kost.

Pozitivna porodična anamneza za prelome i/ili osteoporozu je nešto na šta ne možemo uticati, ali je jako važno da imamo informaciju o tome da li je neko u porodici, pogotovu se misli na žensku liniju, imao sklonost prelomima i da li je neko imao osteoporozu. To je dovoljan razlog da se saopšti ljekaru da ste vi kandidat za snimanje koštane gustine odn. utvrđivanje da li imate osteoporozu.

Među ljekovima koji mogu ostaviti traga na kostima najznačajniji su kortikosteroidi. Postoje brojne oblasti medicine u kojima se oni koriste sa velikim uspjehom u liječenju, prije svega kod autoimunskih bolesti, inflamatornih itd. Oni imaju jako dobre efekte, ali, nažalost, često dođemo u situaciju da njihova primjena mora biti dugotrajna. Kada se oni koriste duže od 3-6 mjeseci i kada je njihova doza veća od 7,5 ili 10 mg ekvivalenta prednizolona na dnevnom nivou, to je već suviše snažan faktor rizika za razvoj osteoporoze i jedan veliki input da vas  ljekar uputi na snimanje koštane gustine. Nezavisno od dejstva na kosti, oni izazivaju  i atrofiju mišića i mišićnu slabost. Time se povećava i rizik za prelome. Najznačajniji gubitak zapaža se na početku primjene terapije, ali ona, svakako, raste ukoliko je terapija dugotrajna. Pored kortikosteroida, često imamo situaciju da se u liječenju koristi veliki broj hormonskih ljekova (npr. u endokrinologiji). U kardiologiji su to ljekovi koji se koriste za razređenje krvi ili antikoagulansi, u neurologiji su ljekovi za sprječavanje nastanka epileptičkih napada. To su sve ljekovi za koje se zna da mogu negativno uticati na kosti i treba povesti računa o tome da li su ljudi koji ih uzimaju kandidati da mogu dobiti osteoporozu.

Postoje i hronične bolesti koje su faktori rizika za nastanak osteoporoze: hipertireoidizam, hiperparatireoidizam, reumatoidni artritis, hronični bronhitis, astma, brojna neuro-mišićna oboljenja i dr.

Ukoliko postoji nedovoljna fizička aktivnost, time postoji niža mišićna masa, time raste rizik za prelome. Ne misli se samo na proteinski — čvrsti dio kosti, već i na nešto što se zove koštani metabolizam. U literaturi se kaže da sportisti/rekreativci imaju značajno veću mineralnu gustinu kostiju. To je ona koja se odnosi na ugradnju kalcijuma i vitamina D u same kosti i ta razlika je između 8 i 30%, i to je značajno u procjeni koštane gustine. Nakon 35. godine resorpcija/razgradnja kostiju se ubrzava i prevazilazi koštanu izgradnju, tako da se gustina kostiju smanjuje i može dovesti do osteoporoze. To je momenat gdje prevencija kreće već praktično poslije rođenja jer se dobre stvari za prevenciju osteoporoze mogu uraditi već u dječijem uzrastu. Svakako da i u adultnom uzrastu treba raditi na prevenciji svih pomenutih faktora rizika.

Konzumiranje alkohola u malim količinama rijetko može stimulisati izgradnju kostiju, ali ono što predstavlja svakodnevno i konzumiranje alkohola u većim količinama, i te kako smanjuje koštanu gustinu, te je i to jedan od faktora rizika na koji zajednički možemo uticati.

Dugotrajno dojenje nije preporučljivo od strane ljekara, kao ni višestruke trudnoće, pogotovu one koje se dešavaju u godinama za redom, bez velikih pauza, jer u momentu trudnoće i u momentu dojenja raste potreba za kalcijumom, vitaminom D, ali i ostalim nutritijentima koji su jako važni za izgradnju kostiju. Smatra se da se metabolizam kalcijuma i vitamina D u organizmu jedne majke/trudnice u značajnoj mjeri pojačava i potrebe su zaista višestruke. Iz tog razloga se i srijećemo sa ozbiljnim peripartalnim osteoporozama i sa osteoporozama sa velikim prelomima.

Sumiranje: Faktori rizika koje bismo mogli da promijenimo jesu prestanak pušenja, smanjenje unosa kofeina, smanjenje ili umjereno konzumiranje alkohola, adekvatna ishrana u cilju postizanja dobre tjelesne mase, ali i ishrana bogata kalcijumom i vitaminom D i ostalim nutritijentima važnim za izgradnju kostiju, kroz savjet za adekvatnu fizičku aktivnost, postizanje dobre tjelesne mase, dobre mišićne strukture, pravilno liječenje svih hroničnih bolesti koje mogu dovesti do nastanka osteoporoze i preispitati upotrebu ljekova koji mogu uticati na kvalitet naših kostiju. Posebno se misli na dugotrajnu upotrebu ljekova. Među faktorima rizika koje možemo promijeniti izdvajamo grupu faktora rizika za pad, odn. prelom. Ukoliko kod ljudi postoji dokazano smanjenje koštane gustine u vidu blagog stepena koštanog gubitka, osteopenije ili osteoporoze, jako je važno savjetovati nešto što mi zovemo prevencija pada. Prije svega se misli na korekciju slabog vida, obezbjeđivanje dobrog osvjetljenja u prostorijama u stanu i na poslu, izbjegavanje upotrebe hipnotika ili opioida sa dugim djelovanjem, u smislu smanjenja pritiska i pospanosti, izbjegavanje rada na visini, montiranje ručica za pridržavanje uz kadu ili tuš-kabinu, pomagala koja spram dobi i uzrasta apsolutno mogu biti od koristi u prevenciji pada. Ukloniti nefiksirane tepihe, telefonske i druge kablove po stanu, koristiti obuću sa niskim i širokim potpeticama, korištenje pomagala pri kretanju. Zaključak bi bio da je osteoporoza jedno suviše često stanje, ali na nju i te kako možemo uticati: prije svega u prevenciji, ali ukoliko do nje dođe, apsolutno je možemo uspješno liječiti.