Dijagnostikovanje skolioza

Mr Bojan Kraljević

Spec. primijenjene fizioterapije 

Skolioza (scoliosis) je lateralna zakrvljenost kičmenog stuba, praćena torzijom kičme i grudnog koša, kao i poremećajem sagitalnog profila. Laterana devijacija, lordoza i aksijalna rotacija čine trijas karakterističan za skoliozu.

U okviru otkrivanja skoliotičnog deformiteta kičmenog stuba, nameće se niz invazivnih i neinvazivnih metoda. Među njima su:

• Klinički pregled
• Radiografski pregled
• Dopunsko dijagnostikovanje

Postoji trend da se metode koje zahtevaju zračenje pacijenata potiskuju neinvazivnim dijagnostičkim metodama.

Obzirom da pomenuta problematika vremenom najčešće doživljava progresiju, vodeći stanje pacijenta do promjena koje nekada mogu izazvati ozbiljne zdravstvene problem, značaj blagovremene i adekvatne dijagnostike je sasvim jasan.

U okviru kliničkog pregleda pacijenata sa skoliozom sprovodi se uzimanje anamnestičkih podataka koji su vezani za: prisustvo pozitivine porodične anamneze, stanje vida i sluha, odnosno nošenje pomagala, postojanje određenih oboljenja, stanja, povreda, drugih deformiteta ili malformacije koje su se formirale intrauterino; period, način i ocjena tokom porođaja; informaciju u vezi perioda otkrivanja promjena; prisustvo laksiteta ili ranijeg postojanja hipotonije; bavljenje fizičkom aktivnosti; način života; ranije preglede; prisustvo bola ili druge subjektivne simptomatologije i sl. Istraživanje koje je obuhvatilo pregled 2440 djece sa skoliozom, pokazalo je prisustvo bola za vrijeme dijagnostikovanja kod 23% ispitanika, dok je jedan ispitanik imao i intraspinalni tumor.[04] Na osnovu ovoga može zaključiti da bol nije tako rijetka pojava kod osoba sa skoliozom, kako se ranije smatralo. Ukoliko je bol prisutan, potrebno je uzeti informacije u vezi sa krakteristikama bola, trajanju, učestalosti, lokalizaciji, periodu javljanja i sl.

Nakon procesa uzimanja anamnestičkih podataka, pristupa se primjeni kliničkih testiranja, odnosno mjerenja. Vizualizacijom pacijenta u različitim ravnima, možemo otkriti znake pojedinih projekcijskih asimetrija. Primjenom testova možemo utvrditi strukturalnost skoliotične krivine, stanje korektibilnosti krivine, stanje balansa trupa, stepen lateralne devijacije i rotatorne deformacije kičmenog stuba, ali i stanje elastičnosti pojedinih mišićnih grupa od važnosti za etiologiju najčešćih posturalnih asimetrija. Pored pomenutog, nerijetko je indikovana i primjena spirometrije i neuroloških testiranja.

Metodom fotografisanja moguće je analizom pratiti stanje asimetrije, se obradom fotografija nerijetko posredstvom kompjuterskih programa. Pacijent zauzima opušteni stojeći položaj tako da se slikanje obavi u odnosu na frontalnu i saitalnu ravan. U cilju postizanja većeg stepena pouzdanosti preporučeno je fotografisanje više puta u istom tjelesnom stavu.

Konturometrijske analize obuhvataju primjenu nekoliko metoda, među kojima su najčešće: metoda površinske topografije, metoda skoliometrije i primjena SpineScan uređaja. Metodom površinske topografije daje se mogućnost analize 3D projekcije kičmenog stuba uz smanjenje nepoželjnog jonizujućeg zračenja, zbog njegovog kumulativnog efekta, obzirom na smjernicu Međunarodnog naučnog društva za ortopedsko- rehabilitaciono liječenje skolioze (SOSORT) da se ne radi više od jedne radiografije godišnje, ako to istinski nije neophodno, a o tome bi trebao da odluči ljekar specijalizovan za spinalne bolesti. Zadovoljavajuće je precizosti (greške u dijagnostici iznose oko 8-10%). Međutim, upotreba ove metode je relativno skupa, što utiče na činjenicu da je njena primjena dosta ograničena. Na Institutu „Elena Salva“ u Barseloni, primjenjuje se sistem retikularne video stereografije (videorasterstereography) FORMETRIC. Formetric sistem je metod merenja površine leđa kojim se automatski rekonstruiše i analizira njihova forma. Koristi se za proučavanje skolioze i sagitalnih poremećaja.

Skoliometrija je postupak mjerenja asimterije trupa posmatrane u odnosu na trabsverzalnu ravan, razčite etiologije, koji se izvodi posredstvom specijalizovanog intrumenta- skoliometra. Radi se o malom, neinvazivnom instrumentu koji se postavlja preko kičme, dok je osoba u položaju savijenog tijela prema naprijed (položaj pretklona). Položaj pretklona može biti izveden iz stojećeg ili sjedećeg početnog položaja. Koji će položaj biti korišćen, u mnogome zavisi od potrebe za uzuzimanjem uticaja eventualne nejednakosti donjih ekstremiteta. Očitavanje  vrijednosti skoliometra ukazuje na prisustvo/ odsustvo asimetrije trupa (rotacije). Ako govorimo o rotatornoj komponenti skolioze, kao etiologiji za nastanaka asimetrije stupa posmatrane u odnosu na transverzalnu ravan, onda je nerijetko potrebno odrediti ugao rotacije trupa (Angle of Trunk Rotation- ATR). Mjerenje rebarnog gibusa skoliometrom vrši se radi procjene rotacione deformacije u poprečnoj ravni tijela.[8] Sada je već jasno da praćenje rotatornih promjena kičme, uzrokovanih skoliozom, možemo ostvariti i posredstvom skoliometra, čime smanjujemo broj nepožljenog jonizujućeg zračenja primjenom klasične radiografije. Pacijenti sa idiopatskom skoliozom su izloženi približno 25 radiografskim pregledima kičme tokom čitavog kliničkog praćenja. Tokom praćenja pomenutog stanja, preporučuje se niz neinvazivnih metoda bez štetnog djelovanja jonizujućeg zračenja, među kojima je i skoliometar.

SpineScan uređaj se primjenjuje za evaluaciju stanja kičmenog stuba koji nudi automatizirana sredstva za rano otkrivanje i praćenje deformacija kičme, posturalnih poremećaja i obima pokreta. Informacije koje se dobijaju primjenom ovog uređaja, treba da budu korišćene kao direktiva za oldučivanje o daljim mogućim i potrebnim dijagnostičkim procedurama. Ovaj uređaj  pruža mogućnost precizne kvantifikacije rotatornih promjena na trupu, uzrokovanih skoliozom, ali i procjene stepena pokretljivosti glave i kičmenog stuba. Evaluacija se dešava bez jonizujućeg zračenja. Često se koristi za skrining koji zamjenjuje skoliometar, poboljšava rezultat skrininga smanjujući greške osobe koja sprovodi ispitivanje. Međutim, ne možemo reći da ovaj uređaj može da zamijeni Rtg tokom procesa dijagnostikovanja skolioza.

U slučaju kada na osnovu pregleda klinička asimterija trupa ukazuje na skoliozu, pristupa se primjeni rentgena kako bi se uspostavila definitivna i konačna dijagnoza. Zlatni standard za dijagnostikovanje skolioza i dalje je Rtg. Pomoću PA (postero- anteriorne) i profilne projekcije, dobijamo informaciju o stepenu krivine (najčešći metod mjerenja stepena lateralne devijacije jeste po Cobb- u). Korelacija spoljašnje manifestacije i Cobb-ovog uglova veća je kod adolescenata, a izrazito manja kod djece nižeg uzrasta. Pored pomenutih informacija koje su u vezi sa stepenom skoliotične krivine, pomoću Rtg možemo dobiti informaciju i o: stepenu rotatorne deformacije skoliozom zahvaćenih pršljenova, stepenu klinaste deformacije pršljena, uglu koji zaklapa uzdužna osovina rebra i perpedikularna linija postavljena u odnosu na osovinu pršljenskog tijela, poziciji graničnih pršljenova, poziciji apikalnih pršljenova, tipu krivine, progresiji, stepenu koštane srelosti pacijenta i sl.

Primjena dopunske dijagnostike, kao što je kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca, je takođe nerijetko indikovana.