Pitanje kako obezbijediti kontinuirano snabdijevanje tržišta terapijama postavljeno je predstavnicima struke drugog dana Medikalove godišnje konferencije. Okruglim stolom predsjedavala je dr Jovana Novaković, predstavnica Ministarstva zdravlja Crne Gore, a učesnici su bili dr Vuk Kadić, direktor Fonda za zdravstveno osiguranje Crne Gore i doc. dr Snežana Mugoša, direktorka Instituta za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore. U nastavku programa predsjednica Farmaceutske komore Crne Gore mr ph. Milanka Žugić ukazala je na ulogu farmaceuta u primarnoj farmaceutskoj zdravstvenoj zaštiti, a dr sc. pharm Jovan Mihajlović, predstavnik firme „Health Analitycs”, govorio je o zdravstvenoj ekonomiji u praksi fondova za zdravstveno osiguranje na Zapadnom Balkanu.
Češće revizije Liste ljekova, uštede i modernizacija
Dr Jovana Novaković, direktorka Direktorata farmakologije pri Ministarstvu zdravlja saopštila je da su u cilju efikasnijeg snabdijevanja crnogorskog tržišta ljekovima na nivou Ministarstva donesene dvije uredbe: o kriterijumima za stavljanje/skidanje lijeka na Osnovnu listu ljekova i uredba o formiranju maksimalne cijene lijeka. Ovim je izmijenjen broj revizija Liste ljekova, pa će umjesto jedanput, one sada biti rađene 3 puta godišnje. Umjesto Hrvatske, referentna zemlja za opredjeljivanje maksimalne cijene lijeka sada je Češka. ─ Kroz češće revizije Liste ostvarile su se i određene uštede u zdravstvu. Ministarstvo je kroz jedan akcioni plan napravilo način da se određena sredstva u zdravstvenom sistemu uštede. Prva faza se odnosila na iznalaženja modaliteta jeftinijeg snabdijebvanja određenim ljekovima, a farmaceutima je omogućeno da izdaju ljekove u slučaju kada određeni ljekovi propisani na receptu nijesu u tom momentu dostupni ─ objasnila je dr Novaković. Sredstva ušteđena primjenom prve faze Akcionog plana opredijeljena su za liječenje pacijenata oboljelih od cistične fibroze.
Druga faza modernizacije sistema podrazumijeva digitalizaciju zdravstvenog sistema i ona se, kako je objašnjeno, odnosi na praćenje lijeka od momenta njegovog ulaska u zemlju. Jedna od bitnih tema su nestašice ljekova, koje se dešavaju i na nivou EU. ─ Ministarstvo zdravlja je preduzelo sve mjere kako bi svelo na minimum posljedice tih globalnih kriza. Moram da napomenem da je Crna Gora aplicirala za članstvo u Asocijaciji za kritične ljekove. To je radno tijelo Evropske komisije koje treba da počne sa radom u aprilu ─ kaže dr Novaković. Sve aktivnosti koje Ministarstvo sprovodi, zaključila je ona, imaju za cilj da se zdravstvena zaštita odvija na što efektivniji i racionalniji način a sve u korist dobrih terapijskih rezultata.
Optimizovati sistem nabavki i potrošnje
Direktor Fonda zdravstvenog osiguranja dr Vuk Kadić objasnio je da ova ustanova ima vrlo malo uticaja na kontrolu potrošnje ljekova, a time i na kvalitet same usluge. On je izrazio mišljenje da aktuelni način podjele uloga u ovom procesu nije dobar, budući da je Ministarstvo zdravlja zaduženo za formiranje Liste ljekova, a Montefarm se bavi raspisivanjem tendera, njihovom nabavkom i distribucijom. Dr Kadić smatra da nemogućnost vršenja uticaja na smanjenje potrošnje ljekova potiče od decentralizovanosti mehanizama kontrole. S druge strane, potrošnja ljekova bilježi rast na godišnjem nivou, a predviđa se da će i ubuduće svake godine rasti. Dr Kadić ovo objašnjava činjenicom da su donosioci odluka omogućili nabavku skupih ljekova, ali i neracionalnom potrošnjom/propisivanjem ljekova u ustanovama ili na recept. Ovo je, svakako, izazov sa kojim bi se trebalo suočiti i naći mjere optimizacije funkcionisanja ovog važnog sektora.
Planirani budžet za nabavku ljekova i medicinskih sredstava u ovoj godini iznosi više od 140 miliona evra. 120 miliona je vezano za ljekove. To je, kako objašnjava dr Kadić, budžet koji je za 20% veći od budžeta prošle godine. ─ To nije mala cifra i trebalo bi da omogući, ovako na papiru, nesmetano kontinuirano snabdijevanje ljekovima i medicinskim sredstvima u Crnoj Gori. To ne zavisi samo od nas već i od drugih globalnih faktrora, ali je na nama da završimo svoj dio posla. Jedini način da se stvori konkurentan sistem jeste da napravimo državnu veledrogeriju koja će moći da učestvuje u nabavkama ─ predlaže dr Kadić.
CinMED upozorava na nekontrolisanu potrošnju antibiotika
Direktorica Instituta za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore (CInMED) doc. dr Snežana Mugoša podsjetila je da je Institut nezavisni regulatorni organ čija je misija obezbjeđivanje kvalitetnih i bezbjednih ljekova i medicinskih sredstava koji, iskoristila je priliku da kaže, može da posluži kao primjer institucije kako da se uredi jedan mali sistem. Ona je podsjetila da je tokom prethodne dvije godine registrovano 600 novih ljekova, a ukupno je od 2009, otkad Institut postoji, registrovano nešto više od 3.000 ljekova. Tek od 2022. počelo se sa sprovođenjem svih nadležnosti koje Institut ima, a do tada praktično nije ni jedna dozvola za lijek bila obnovljena, što znači da nisu bili ažurirani podaci sažetaka karakterisitka lijeka, pa je ogroman zaostatak iz prethodnog perioda uspješno skoro priveden kraju. ─ Prvi put od osnivanja Instituta mi sve svoje nadležnosti sprovodimo u Zakonom propisanim rokovima, i pored tog zaostatka iz prethodnog perioda ─ kaže direktorica Instituta.
Jedina nadležnost ove ustanove koja se tiče dostupnosti ljekova jeste registracija. ─ Mi smo povećanim ubrzanim postupkom registracije i kvalitetnim radom, jer mnogo radimo na podizanju kompetencija naših eksperata, uspjeli da registrujemo veliki broj ljekova. Registracijom generičkih ljekova napravili smo ogromne uštede u budžetu koji se izdvaja za ljekove zato što su oni stavljani na Listu i došlo je do povećanja konkurencije i snižavanja cijena ─ ističe doc. dr Mugoša. Na ovaj način ostvarene su višemilionske uštede koje bi, po njoj, trebalo preusmjeriti na inovativne ljekove.
Direktorica Instituta naglasila je da se nadležnosti koje spadaju u domen ove ustanove obavljaju sa maksimalnom efikasnošću: registracija lijeka, određivanje maksimalne cijene lijeka, praćenje i analize potrošnje ljekova. Ipak, evidentan je nedostatak registara bolesti i nemogućnost da se praktično i suštinski tačno uporedimo sa farmaceutskom praksom drugih zemalja.
Argumentujući rastuće troškove tržišta ljekova produženjem životnog vijeka, te s tim u vezi i povećanim prisustvom hroničnih bolesti, ali i inovativnih ljekova i rezistencijom na postojeće ljekove, doc. dr Mugoša je objasnila da je razumljivo zašto se sve više ulaže u zdravstvo. Ipak, struktura potrošnje ljekova i neadekvatna kontrola propisivanja su ono o čemu bi trebalo razmišljati. Najveći problem je, po njenom mišljenju, prekomjerna upotreba antibiotika. Doc. dr Mugoša je upozorila da skoro svakodnevno u Kliničkom centru pacijenti umiru zbog efekata infekcije sojevima koji su rezistentni na sve postojeće antibiotike kojima raspolažemo. U pitanju je tiha pandemija, pri čemu je Crna Gora u samom vrhu po potrošnji antibiotika u Evropi. Kontrola propisivanja antibiotika stoga i zahtijeva posebnu pažnju.
Trend jačanja uloge farmaceuta
Predsjednica Farmaceutske komore mr ph. Milanka Žugić ukazala je na mjesto farmaceuta u primarnoj i zdravstvenoj zaštiti. Ona je istakla da najnoviji podaci pokazuju da se čak 1/4 svjetske populacije suočava sa poteškoćama u zdravstvenom sistemu i samostalno pokriva troškove liječenja, da su nezarazne bolesti i dalje ostale dominantan uzrok smrti, pa je s tim u vezi i naglašeno da je potrebno da se upotrebe svi resursi u borbi protiv nezaraznih bolesti. Još 2006. konstatovano je da 30 miliona ljudi godišnje umire od nezaraznih bolesti, što je 60% ukupnih smrtnih slučajeva, ili 15 miliona prije 70. godine života. Faktori rizika su, kako je upozoreno ovom prilikom, i dalje na snazi: nezdrav život, fizička neaktivnost i navika pušenja.
Farmaceuti mogu raditi cijele intervencije, specijalizovana savjetovanja, poboljšati angažovanje pacijenta da se postigne bolji rezultat liječenja i tako pomogne globalnoj borbi protiv nezaraznih bolesti. Intervencije farmaceuta se moraju naći u nacionalnim politikama i ciljevima i unutar strategija razvoja zdravstvene zaštite ─ naglasila je predsjednica Farmaceutske komore. Glavne izazove za SZO predstavljaju kardiovaskularne bolesti, dijabetes, astma i HBO, kancer i, u posljednje vrijeme, podrška pacijentima u vezi s mentalnim zdravljem. Ukazujući na važnu ulogu farmaceuta u ovom konceptu, mr Žugić je objasnila da su ciljevi farmaceuta od srednjeg vijeka sa fokusa razvijanja lijeka prešli na proširenje uloge farmaceuta u liječenju: od učešća u racionalnoj primjeni lijeka, savjetovanja do podrške interprofesionalnoj saradnji ljekara, farmaceuta i ostalih učesnika zdravstvenog sistema. Ona je izrazila nadu da će uloga farmaceuta biti i kod nas optimizovana, jer oni mogu biti uspješni sprovodioci zdravstvenih kampanja, ali i uzeti ulogu u ohrabrivanju članova porodice hroničnih pacijenata. Uz sve predviđene aktivnosti, farmaceut, kad to legislativa omogućuje, može vršiti optimizaciju doze, ali i učestvovanje u razvoju strategija zdravstva, u kontroli nezaraznih bolesti, radu u prevenciji, korišćenju novih tehnologija, promovisanju kontinuirane edukacije i raspoloživih farmacetskih servisa.
- je započeta edukacija farmaceuta u vezi s astmom i HBO zbog činjenice da je 60-70% ovih veoma skupih ljekova uništeno zbog neodgovarajuće upotrebe. U cilju razvijanja kompetencija i stručnosti farmaceuta u Crnoj Gori organizovana je i postkovid obuka farmaceuta i pacijenata i trenutno se uz podršku IJZ-a realizuje edukacija o optimizaciji terapije, posebno u vezi s oboljelim od dijabetesa, a postoje i težnje ka uključenju farmaceuta u poboljšanje procesa imunizacije i borbe protiv pušenja. Mr Žugić je napomenula da su u Srbiji razvijene smjernice za pomoć farmaceutima u vezi s kontrolom dijabetesa i ukazala na proširenje ingerencija farmaceuta u liječenju na način kao što je to urađeno u Britaniji. Ona je naglasila značaj uloge farmaceuta u zdravstvenom sistemu i potrebe za uklanjanjem diskriminacije u smislu jačanja finansijske podrške ovom sektoru.
Jedna od najeksploatisanijih roba
Dr sc. pharm. Jovan Mihajlović, predstavnik firme „Health Analitycs”, ukazao je na neke od konkretnih principa i učinaka na nivou zdravstvene ekonomije. Lijek kao, kako je naveo, jedna od najeksploatisanijih roba, podrazumijeva veoma širok raspon kojim se neka država miješa u njegovu distribuciju, nabavku i prodaju: od formiranja cijene nadalje. Naročito su britanski i anglosaksonski sistemi rigidni u tom smislu. Metodologija snabdijevanja tržišta ljekovima stoga je kompleksna, a dr Mihajlović je posebno ukazao na analizu isplativosti kojom se može mjeriti efikasnost lijeka.
U okviru parametara procjene potrebe za određenim lijekom jedan od parametara stečena godina kvalitetnog života može se razmatrati naspram drugih efekata lijeka. To se dalje množi sa populacijom koju obuhvata zdravstveni sistem da bi se nizom dodatnih parametara došlo do odluke o potrebi za nabavkom lijeka. Eksterno diferenciranje cijena u Crnoj Gori se vrši se, npr., prema Češkoj, a cijene se mogu interno upoređivati i prema nekoj podklasi i sl. Veličina tržišta, takođe, predstavlja dodatni parametar procjene o potrebi za nabavkom novog lijeka.
Pad cijena ljekova obično se ostvaruje nakon uvođenja konkurentnog lijeka, ali kada su u pitanju skupi ljekovi: biosimilari ili inovativni ljekovi, to nije pravilo u očekivanoj mjeri. Pri donošenju odluke o nabavci lijeka treba se voditi principom isplativosti, ograničenjem u visini budžeta, predviđenog broja pacijenata i sl. Ukoliko efikasnost lijeka bude ispod nivoa dokazanog u studijama, kompanija je u obavezi da plati nedostajući dio.
Osnovna odlika velikih zdravstvenih sistema je, kako objašnjava dr Mihajlović, da su svi dokumenti o zdravstvenoj ekonomiji transparentni. Ipak, i pored jasnih pravila, zemlje EU imaju raznovrsnu praksu nabavki ljekova i više insistiraju na analizi isplativosti. Dr Mihajlović je ovom prilikom uporedio statistiku snabdijevanja zemalja regiona, pri čemu se moglo uočiti da slovenački zdravstveni sistem prednjači u količini nabavki i primijenjenim procedurama. Ipak, uočljivo je i da su u spektru zdravstvene ponude naročito potcijenjene zdravstvene usluge (ležanje u bolnici, intenzivna njega i sl.), koje nerijetko koštaju znatno manje u odnosu na ljekove.
Naši sistemi, kazano je u zaključku, zahtijevaju veću transparentnost u zdravstveno-ekonomskom dijelu, a treba imati svijest o tome da postoji i jedan broj inovativnih terapija koje zahtijevaju posebne pravilnike i regulativu a ne samo kliničke kriterijume.
Anita Đurović
