Ass. dr sci. med. Milan Marinković
Odjeljenje invazivne elektrofiziologije UKCS
Zašto su direktni oralni antikoagulantni ljekovi (DOAC) važni u atrijalnoj fibrilaciji?
Atrijalna fibrilacija predstavlja najčešću aritmiju u adultnoj populaciji sa prevalencom od 2% do 3% i skoro 5 puta većim rizikom za nastanak moždanog udara koji sa sobom nosi značajno veći morbiditet i mortalitet u odnosu na moždani udar druge etiologije.
Liječenje ovih bolesnika na prvom mjestu podrazumijeva procjenu tromboembolijskog rizika u čiju svrhu koristimo CHA2DS2-VA skor, ukoliko je 1 treba razmotriti, odnosno ukoliko je 2 obavezno uvesti antikoagulantni lijek. Nasuprot ovom skoru postoji HAS BLED skor za procjenu hemoragijskog rizika koji nam omogućava da pacijente sa povišenim rizikom selektujemo, bliže ih pratimo i pokušamo da modifikujemo promjenljive faktore rizika kao što su nekontrolisana hipertenzija, upotreba alkohola ili konkomitantne terapije, koja takođe može povećati rizik od krvarenja.
U liječenju AF direktni oralni antikoagulansi imaju niz prednosti u odnosu na varfarin. Prije svega dodatnu redukciju tromboembolijskog rizika, i to kada se radi od dabigatranu za dodatnih 34%, što nije zanemarljivo. Ono što je možda još i važnije je redukcija rizika od velikog krvarenja, prije svega intrakranijalnog krvarenja. Tako su rezultati danske kohorte pokazali da dabigatran i apiksaban imaju statistički značajno niži rizik od krvarenja, velikih krvarenja i smrtnog ishoda u poređenju sa varfarinom, ali i sa rivaroksabanom, i da je taj efekt održiv i tokom produženog perioda praćenja od dvije i po godine. Analizom velikih američkih registara takođe je potvrđeno da su stope krvarenja, i intrakranijalnih i gastrointestinalnih, ali i ekstrakranijalnih koja zahtijevaju hospitalizaciju, značajno niže u grupi bolestnika koji su bili na dabigatranu u odnosu na rivaroksaban.
Prve informacije o bezbjednost i efikasnost dabigatrana smo dobili iz RE-LY studije koja je uključila preko 18.000 bolesnika koji su ravnopravno bili randomizovani na obje doze lijeka, 150 mg i 110 mg dabigarana i dobro kontrolisani varfarin. Ono što su rezultati ove studije pokazali jeste da dabigatran ima favorizujući profil bezbjednosti i efikasnosti kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom u odnosu na varfarin. Za pacijente s atrijalnom fibrilacijom preporučena je puna doza dabigatrana, 2 puta 150 mg, osim kada postoje kriterijumi za redukciju doze: preko 80 godina života ili konkomitantna upotreba verapamila. Siva zona su pacijenti između 75 i 80 godina kada u obzir uzimamo i hemoragijski rizik i jednim individualnim pristupom se odlučujemo za adekvatnu dozu lijeka.
Generalno, kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom koji imaju povišen tromboembolijski rizik i već u startu indikaciju za primjenu antikoagulantne terapije, ne očekujemo vremenom da taj rizik može da bude niži. Naprotiv, kako pacijenti stare, tako dobijaju i druge komorbiditete koji taj rizik čine višim, tako da kada jednom uvedemo pacijentu lek, on je najčešće do kraja života na antikoagulantnoj terapiji. Ono što je prednost dabigatrana u atrijalnoj fibrilaciji je što je on ispitan i za invazivne procedure: pripremu bolestnika za elektrokonverziju atrijalne fibrilacije, kao i katetersku ablaciju atrijalne fibrilacije. U navednoj indikaciji dabigatran ima značajnu prednost u odnosu na druge direktne oralne antikoagulanse obzirom da je pokazao statistički značajnu redukciju relativnog rizika od velikih krvarenja za čak 77% i to prije svega na račun srčane tamponade i vaskularnih komplikacija.
Prof. dr Slobodan Obradović, Klinika za kardiologiju VMA
Zašto su direktni oralni antikoagulantni ljekovi (DOAC) važni u venskoj tromboemboliji?
Malo ima bolesti u kojima je neka terapija tako efikasna kao što je to antikoagulantna terapija u venskom tromboembolizmu (VTE). Venski tromboembolizam predstavlja rekurentnu bolest sa 30% do 50% rekurentnih događaja u periodu od deset godina, što zahtijeva dugotrajnu primjenu oralne antikoagulantne terapije (DOAC). Međutim, sve studije sa vitamin K antagonistima kao antikoagulansima (varfarin, acenokumarol) su pokazile da bolesnici ne mogu da izdrže dugotrajnu upotrebu ovih ljekova zbog niza problema: neophodnost laboratorijskog praćenja najmanje jednom mjesečno, brojnih interakcija sa hranom i ljekovima. Upravo su nam DOACi omogućili dugotrajnu primjenu antikoagulantne terapije, zbog čega danas imaju prednost u liječenju ovih bolesnika u odnosu na vitamin K antagoniste (klasa 1a preporuka).
Navedeni ljekovi jako brzo počinju da djeluju što je veoma važno kada su u pitanju akutne bolesti, i isto tako brzo prestaju da djeluju, što je od značaja u slučaju pojave krvarenja. Krvarenje sa ovom grupom ljekova je najčešće malog stepena i ne zahtijeva posebne medicinske mjere. Međutim, može naravno da bude i životno ugrožavajuće i u tom smislu se postavlja pitanje upotrebe antidota, što je prednost dabigatrana kao jedinog iz ove grupe ljekova kod nas koji posjeduje antidot – idarucizumab.
S obzirom da je u akutnoj emboliji pluća u prvih nekoliko nedjelja ili čak par mjeseci veoma visok rizik za nove trombotične događaje, u inicijalnom liječenju je neophodna primjena punih doza antikoagulantne terapije, u slučaju dabigatrana 2 puta 150 mg nakon parenteralne primjene heparina u trajanju od 5 dana.
Dabigatran je testiran i za dugotrajnu primjenu u venskoj tromboemboliji, nakon inicijalnih 3 do 6 mjeseci terapije, gdje je doza od 2 puta 150 mg poređena sa varfarinom pokazavši jednaku efikasnost uz znatno manje krvarenja.
