Mapp Miloš Kuzmanović, master fizioterapije
Poliklinika Nova Medic Podgorica
Uvod
Karcinom dojke je jedan od najčešćih malignih tumora kod žena širom svijeta i predstavlja ozbiljan zdravstveni izazov sa širokim spektrom kliničkih manifestacija i komplikacija. Ova bolest ne utiče samo na fizičko zdravlje pacijentkinja, već takođe ima značajan uticaj na emocionalno, psihičko i socijalno blagostanje žena koje su suočene s dijagnozom i tretmanom karcinoma dojke Radikalna mastektomija je jedna od učestalih hiruških procedura koja se primjenjuje u liječenju ovog tipa karcinoma, a često je praćena razvojem sekundarnog limfedema gornjeg ekstremiteta (SLER).
Limfedem je stanje koje karakteriše nakupljanje limfe u tkivima, što dovodi do povećanja volumena i obima zahvaćenog ekstremiteta. Sekundarni limfedem gornjeg ekstremiteta nakon mastektomije može znatno uticati na funkcionalnost i kvalitetu života pacijentkinja. Osim toga, prisustvo limfedema može uzrokovati bol, smanjenje pokretljivosti, te povećati rizik od infekcija. Stoga je tretman i rehabilitacija pacijentkinja nakon mastektomije od izuzetne važnosti.
Fizioterapija igra ključnu ulogu u postoperativnom tretmanu karcinoma dojke. Specifične fizioterapijske procedure, uključujući limfnu drenažu, kompresivnu terapiju, terapeutske vježbe i druge tehnike, mogu pomoći u smanjenju edema i poboljšanju motoričke funkcije gornjeg ekstremiteta. Takođe, fizioterapeutske mjere mogu pozitivno uticati na kvalitetu života pacijentkinja, smanjujući bol i onesposobljenost.
Rak dojke je vodeći uzrok smrtnosti kod žena širom svijeta kako u ekonomski razvijenim tako I u ekonomski manje razvijenim zemljama. Oko četvrtina svih slučajeva obolijevanja i 15% smrtnih slučajeva među ženama povezano je sa karcinomom dojke. Rak dojke je jedan od najčešćih tipova raka kod žena širom svijeta.
Mamografija je važna metoda za otkrivanje raka dojke u ranim fazama, kada je liječenje najefikasnije i izlječenje moguće. Rak dojke ima različite faktore rizika. Prvo, važno je napomenuti da se ovaj oblik raka može javiti kod žena već prije 30. godine života . Nakon menopauze, učestalost raste i udvostručuje se svakih deset godina. Porodična sklonost takođe igra ulogu u riziku od raka dojke. Oko 10% slučajeva raka dojke u evropskim zemljama povezano je s nasljednom predispozicijom. Mutacije u genima BRCA1 i BRCA2 identifikovane su u porodicama s visokom učestalošću raka dojke .
Važno je napomenuti da interakcija između različitih faktora rizika i genetske predispozicije može značajno uticati na rizik od razvoja raka dojke. Stoga je važno pravilno informisanje i praćenje rizičnih faktora kako bi se smanjila učestalost ove ozbiljne bolesti.
Rak dojke je kompleksna bolest koja kao i svaki drugi karcinom, nastaje usled interakcije spoljnih i genetskih faktora. Najveći broj karcinoma dojke potiče od epitelnih elemenata, dok manji broj potiče od mezenhimalnih elemenata dojke.
Karcinom dojke može lokalno infiltrirati tkivo dojke i širiti se preko regionalnih limfnih čvorova, krvi ili na oba načina.
Stepen diferencijacije carcinoma dojke i opšte preživljavanje pacijenta procjenjuje se pomoću standardizovanih skala poput Scarff-Bloom-Richardson (SBR) skale i Nottingham Prognostic Index (NPI) skale.
Staging tumora dojke je proces koji se koristi kako bi se odredila veličina tumora, širenje bolesti u okolna tkivai organe, kao i prisutnost metastaza u drugim djelovima tkiva. Staging je ključan korak u određivanju prognoze pacijenta i izboru odgovarajućeg tretmana.
Prethodna istraživanja su pokazala da dugoročna pažnja usmjerena ka ranom otkrivanju karcinoma dojke kroz odgovarajuću terapiju znatno smanjuje stopu smrtnosti od ove bolesti. Dijagnostičke metode za rano otkrivanje karcinoma dojke su raznovrsne, uključujući mamografiju, MRI, ultrasonografiju, PET skeniranje, biopsiju, analizu biomarkera, i nedavno razvijene mikrotalasne slikovne tehnike.
Terapija karcinoma dojke uključuje kombinaciju lokalnih i sistemskih metoda liječenja. Dva ključna molekularna markera koja igraju važnu ulogu u razvoju karcinoma dojke su estrogenski receptor alfa (ERα) i humani epidermalni faktor rasta 2 (HER2, ERBB2).
Stopa preživljavanja pacijetkinja s karcinomom dojke znatno se poboljšava zahvaljujući ranom otkrivanju i primjeni modernih terapijskih režima.
Karcinom dojke predstavlja ozbiljan zdravstveni izazov i glavni uzrok smrti povezanih s ovom bolešću su metastaze primarnog tumora, stoga je ključno naglasiti važnost rane detekcije karcinoma kako bismo unaprijedili prognoze za pacijentkinje. Otkrivanjem tumora u ranom stadijumu, postoji bolja šansa za uspješno liječenje, što obuhvata hirurške intervencije i primjenu terapije, poput hemioterapije i zračenja. Osim toga, preventivne mjere su takođe od suštinskog značaja za smanjenje rizika od razvoja karcinoma dojke.
Sekundarni limfedem gornjeg ekstremiteta (SLER)
Limfedem je termin koji označava stanje u kojem dolazi do nakupljanja tečnosti bogate proteinima u međućelijskom prostoru između kože i potkožnog tkiva, što često rezultira hroničnim oticanjem zahvaćenih djelova tijela. Ovo stanje može biti uzrokovano oštećenjem ili poremećajem lifnog sistema ,što dovodi do narušenog drenažnog procesa i akumulacije limfe.
Najćešći uzrok limfedema je oštećenje limfnih sudova ili limfnih čvorova, što može biti posljedica različitih faktora kao što su hiruške intervencije, trauma, ifekcije ili nasljedne predispozicije.
Ovo stanje može biti hronično i progresivno, a osim fizičkih simptoma, može uticati i na emocionalno blagostanje pacijenata, jer promjene u izgledu tijela i funkcionalnosti ekstremiteta mogu imati značajan uticaj na svakodnevni život. Zbog toga je važno rano prepoznati limfedem i pružiti odgovarajuću terapiju kako bi se kontrolisali simptomi i poboljšao kvalitet života pacijenata.
Podaci o prevalenciji sekundarnog limfedemskogedema (SLER) nakon hiruškog liječenja karcinoma dojke variraju zbog različitih faktora koji utiču na razumijevanje i procjenu ovog stanja. SLER se može pojaviti u nepredvidljivim vremenskim intervalima, odmah nakon liječenja ili godinama kasnije, što otežava precizno praćenje pacijentkinja u opasnosti od SLER-a. Prema različitim studijama incidence SLER-a kod žena oboljelih od karcinoma dojke se kreće 16,6% – 25%. Većina slučajeva SLER-a razvija se u prvoj godini nakon operacije, a čak 90% unutar 3 godine nakon nje. Ovo naglašava važnost praćenja i prevencije SLER-a kod pacijentkinja koje su podvrgnute operacijama za karcinom dojke.
Postoje različite informacije o faktorima rizika za nastanak SLER nakon hiruškog liječenja karcinoma dojke. SLER se može da se pojavi u nepredvidljivim vremenskim intervalima, bilo da se manifestuje odmah nakon inicijalnog liječenja malignog tumora dojke ili više desetina godina kasnije. Postoje različite klasifikacije SLER-a. Jedna od najčešće korištenih je klasifikacija Američkog udruženja za fizikalnu terapiju (APTA) koja se bazira na maksimalnoj razlici u obimu između zahvaćene i nezahvaćene ruke. Prema toj klasifikaciji, SLER se dijeli na:
- Blagi SLER,
- Umjereni SLER,
- Izraženi SLER.
Ove klasifikacije pomažu u razumijevanju ozbiljnosti SLER-a i prilagođavanju terapije prema njegovoj težini.
U dijagnostici SLER-a, koriste se različita klinička mjerenja, uključujući mjerenje obima ekstremiteta na određenim tačkama, mjerenje volumena, bioelektričnu impendancu i tonometriju. Najčešće primijenjena i relativno jednostavna metoda u kliničkoj praksi je mjerenje obima ekstremiteta.
Najefikasniji i najčešće primjenjivani pristup terapiji SLER-a je kompleksna dekongestivna fizikalna terapija (KDFT). Ova terapija se smatra „zlatnim standardom” u liječenju limfedema i ima dvofazni program liječenja: terapijsku fazu i fazu održavanja i manuelna limfna drenaža.
Nakon MLD, slijedi kompresivna terapija, koja održava postignutu dekongestiju, sprječava reakumulaciju limfe i održava fiziološki oblik ekstremiteta.
Uloga fizioterapeuta u postoperativnom tretmanu karcinoma dojke
Fizioterapeutska procjena zahtijeva pažnju usmjerenu na razlikovanje znakova limfedema od drugih uzroka lokalizovanog ili sistemskog oticanja. Ključni elementi koje fizioterapeut treba procijeniti na početku, tokom terapije i nakon nje uključuju zapreminu gornjih ekstremiteta, mišićnu snagu, obim pokreta, kvalitet života pacijenta, prisustvo bola te stanje limfnih čvorova u aksilarnoj regiji.
Fizioterapija nakon mastektomije ima za cilj da spriječi postoperativne komplikacije, limfedem i posturalne deformacije, te pripremiti pacijentkinje za povratak svakodnevnim aktivnostima primjenom različitih fizioterapijskih metoda. Ovo uključuje vježbe disanja, povećanje pokretljivosti ramena, jačanje mišića ramenog pojasa, vježbe za mišiće ruke, poboljšanje pokretljivosti vratne kičme, primjenu limfne drenaže, terapiju u vodi, elektroterapiju i obuku pacijentkinja kako bi povratile optimalnu tjelesnu funkciju.
Kvalitet života, važan aspekt dobrobiti svakog pojedinca, postaje posebno bitan kada se suočavamo sa zdravstvenim izazovima, uključujući operacije dojke. Fizioterapijski tretman takođe ima pozitivan uticaj na emocionalni i psihološki aspekt kvaliteta života. Redovni susreti s fizioterapeutom pružaju pacijentkinjama priliku da razgovaraju o svojim strahovima, brigama i emocionalnim izazovima koje prolaze. Ova podrška može značajno smanjiti anksioznost i depresiju te poboljšati emocionalno blagostanje.
Kroz sveobuhvatan pristup, fizioterapija može doprinijeti poboljšanju kvaliteta života pacijentkinja sa SLER-om nakon mastektomije. Ovo uključuje smanjenje fizičkih tegoba, kao i pružanje podrške u emocionalnom i mentalnom aspektu. Kroz individualizovane tretmane i edukaciju, fizioterapeuti pomažu pacijentkinjama da se nose sa ovim stanjem i povrate osjećaj normalnosti u svakodnevnom životu.
Zaključak
Na osnovu prikazanih činjenica može se zaključiti da SLER predstavlja jednu od najčešćih i najznačajnijih komplikacija nakon hirurškog liječenja karcinoma dojke, sa snažnim negativnim uticajem na funkcionalnost i kvalitet života pacijentkinja, ali da pravovremena i adekvatno sprovedena fizioterapija može značajno ublažiti ove posljedice. Primjena kompleksne dekongestivne fizikalne terapije, koja obuhvata manuelnu limfnu drenažu, kompresivnu terapiju, ciljane terapeutske vježbe i edukaciju pacijentkinja, pokazuje se kao „zlatni standard“ u redukciji obima edema, smanjenju bola, poboljšanju obima pokreta, mišićne snage i funkcionalne sposobnosti zahvaćenog ekstremiteta. Pored fizičkih benefita, kontinuirana fizioterapijska podrška, kontakt sa terapeutom i osnaživanje pacijentkinja kroz učenje strategija samokontrole simptoma doprinose smanjenju anksioznosti i depresivnosti, te jačanju osjećaja samostalnosti i sigurnosti. Stoga se može reći da integrisani fizioterapijski pristup u postoperativnom periodu nije samo dopunska mjera, već ključna komponenta sveobuhvatnog liječenja žena sa SLER-om nakon mastektomije, jer omogućava očuvanje i unapređenje kvaliteta života u fizičkom, psihičkom i socijalnom domenu.
