Stručnim seminarima u Bijelom Polju i Budvi svestrano osvijetljen problem psorijaze
Organizujući dva regionalna stručna seminara o kompleksnoj sistemskoj autoimunoj bolesti kakva je psorijaza, kompanija Novartis okupila je vodeće stručnjake iz oblasti dermatovenerologije i reumatologije koji su istakli važnost rane precizne dijagnostike i mogućnosti efikasnog terapijskog uticaja na bolest. Stručnjaci su se fokusirali na šest aspekata ovog patološkog entiteta: dijagnostika, komorbiditeti, zastupljenost u pedijatrijskoj populaciji, udruženost sa psorijaznin artritisom i liječenje, otvarajući brojna pitanja i činjenice u vezi s ovom bolesti. Bijelo Polje i Budva su tako postali centri izvrsnosti na temu „Psorijaza – od dijagnostike do terapije“, a ovom prilikom razmijenjene su brojne preporuke i iskustva.
Da je psorijaza daleko od estetskog problema odavno je postalo sasvim jasno. Sve ovo je samo potvrdilo činjenicu da se radi o kompleksnom sistemskom oboljenju koje zahtijeva multidisciplinarni pristup.
Bijelo Polje i Budva kao centri informacija
Edukacija o psorijazi započela je u Bijelom Polju, gdje su ljekari imali priliku da čuju najnovija saznanja o patofiziologiji i kliničkoj slici bolesti. Uvodno predavanje imala je dr Senada Spahić, dajući uvod u epidemiološke okvire, dok je o raznolikosti kliničkih manifestacija govorila dr Vera Babić. Osjetljivost dječje populacije u vezi s ovom bolešću opisala je dr Marina Đaletić, dok je dr Rifat Međedović odgovorio na ključno pitanje o povezanosti psorijaze i psorijaznog artritisa. Završnu riječ o modernim terapijskim opcijama dala je prof. dr Milena Đurović.
Na seminaru u Budvi novi tim stručnjaka ukazao je na niz dodatnih perspektiva. Dr Danijela Katić i dr Nevena Čadenović detaljno su analizirale put od prvih simptoma do jasne dijagnoze. Pedijatrijski aspekt osvijetlila je dr Snežana Vukadinović, o izazovima pridruženih bolesti i diferencijalnoj dijagnostici govorio je dr Vladan Bošković, a dr Ana Bulatović bavila se pitanjem koherencije sa psorijaznim artritisom. Ovom prilikom je i dr sc. med. Mirjana Bakić predstavila savremene protokole liječenja koji pacijentima danas omogućavaju značajno veći kvalitet života.
Kroz diskusije je zaključeno da je rano prepoznavanje simptoma i pravovremeno uvođenje biološke terapije ključ za sprečavanje trajnih oštećenja, naročito kod psorijaznog artritisa. Učešća u edukaciji uzela je i dr Jelena Stojimirović, direktorica kompanije Novartis. Ona je napomenula da je psorijaza sve samo ne bolest kože, te da izuzetan značaj ima edukacija o ovoj teškoj sistemskoj bolesti.
Šta je psorijaza?
Psorijaza je hronična, nezarazna inflamatorna imunski posredovana bolest koja ima veliki uticaj na kvalitet života. Prevalenca u opštoj populaciji je 1-3%, a prve manifestacije bolesti mogu se javiti nezavisno od životne dobi: od odojčeta do osme decenije života. Ipak, uočljiva su dva starosna vrhunca: prvi između 20. i 30. godine, a drugi između 50. i 60. godine života. Podjednako obolijevaju osobe oba pola, a kod žena se ona ispoljava ranije.
U pitanju je multifaktorijalna bolest sa snažnom genetskom uslovljenošću. Ona je nerijetko povezana sa metaboličkim sindromom, uz abdominalnu gojaznost, hipertenziju, dislipidemiju, povećenje nivoa glukoze u krvi, kao i izražen rizik za kardiovaskularnu bolest i dijabetes melitus tipa 2. U 30% slučajeva pacijenti imaju pozitivnu porodičnu anamnezu. Ako oba roditelja imaju psorijazu, rizik za dijete je čak 50-70%. U slučaju da se radi o jednom roditelju rizik je 25%, ako su oboljeli jedan roditelj i brat/sestra: 31%, a ako je oboljeo/-la brat/sestra: 17%.
Kao najčešći okidači za pojavu ove bolesti u medicini su prepoznati stres, infekcije (posebno streptokokne kod gutatne forme), ljekovi (beta-blokatori, ACE inhibitori, soli litijuma, nesteroidni ljekovi, antiinflamatorni antimalarici) i mehaničke povrede (Kebnerov fenomen), pušenje, gojaznost, konzumacija alkohola. U nastanku bolesti važnu ulogu imaju T-ćelije i citokini. Oni stimulišu hiperproizvodnju keratinocita, čak 9-12 puta više u odnosu na normalne uslove.
Psorijaza je sistemska, imunološki posredovana upala koja napada cijelo tijelo – od zglobova do kardiovaskularnog sistema. Procjenjuje se da oko 13.500 ljudi u Crnoj Gori boluje od psorijaze, što čini otprilike 2% populacije. Iako naziv bolesti potiče od grčke riječi psor – svrab, većina pacijenata (oko 80%) nema ovu manifestaciju bolesti. Čak 30-40% pacijenata ima ili pridruženi ili tokom bolesti razvije psorijazni artritis.
Bolest je češća u skandinavskim zemljama, dok je gotovo nepoznata kod Eskima i određenih grupa američkih Indijanaca. Tip 1 psorijaze karakteriše se ranijom pojavom simptoma, tj. prije 40. godine života, pozitivnom porodičnom anamnezom, težom kliničkom slikom i većom učestalošću antigena HLA-Cw6 i dr. i od njega boluje 2/3 pacijenata. Drugi tip razvija se nakon 40. godine života, sa blažom kliničkom slikom.
Broj deoba (mitoza) kod psorijaze je 9 do 12 puta veći nego kod zdrave kože. Prolaz keratinocita od osnovnog sloja do površine traje svega 3 do 4 dana, dok je kod zdrave kože taj proces oko 28 dana. Zbog te brzine, ćelije se ne razvijaju pravilno i nagomilavaju se u vidu srebrnkastih ljuski.
Kliničke manifestacije
Dermatološke promjene karakteristične za psorijazu najčešće zahvataju skalp, koljena, potkoljenice, podlaktice. Tok bolesti može biti hroničan (sa stabilnim lezijama) ili isprekidanim fazama pogoršanja i remisije.
Najčešći oblik (u oko 90%) predstavlja psoriasis vulgaris (plak-forma). Karakterišu ga jasno ograničeni eritematozni plakovi sa srebrnkasto-bijelim skvamama. Tipične lokacije su: laktovi, koljena, vlasište i lumbosakralna regija. Nekada ona može dobiti oblik geografske karte pa se naziva i psoriasis geographica.
Gutatna psorijaza se manifestuje u vidu dermatoloških promjena u obliku kapi i često se javlja kod mladih nakon infekcije grla. Može se spontano povući ili preći u plak-formu, a najčešće se javlja na trupu i to u kapljastom rasporedu. Pustularna psorijaza može nastati kada se u okviru lokalizovane palmoplantarne forme javljaju sterilne pustule. Može biti lokalizovana (dlanovi/tabani) ili generalizovana, kada zahvata skoro cijeli trup i ekstremitete i najčešće se javlja nakon naglog ukidanja kortikosteroidne terapije.
Eritrodermična psorijaza je najteži oblik i zahvata preko 90% kože. Pacijent je vitalno ugrožen zbog gubitka proteina i poremećaja termoregulacije. Udružena je sa jakom inflamacijom i skvamacijom. Praćena je povišenom temperaturom, malaksalošću, tahikardijom, gubitkom proteina kroz kožu, poremećajem elektrolita, a izražen je i rizik za razvoj sepse, hipotermiju, sekundarnu infekciju i druge komplikacije. Ovaj oblik bolesti zahtijeva hospitalizaciju i multidisciplinarni pristup liječenju.
Inverzna psorijaza javlja se u pregibima (pazuh, prepone, pod dojkama, pupak, genitalije), bez izraženog ljuskanja zbog vlage. Svrbež, peckanje, osjećaj zategnutosti kože, nelagodnost i bol pri trenju čine osnovne simptome.
Specifične lokalizacije psorijaze manifestuju se u vidu palmoplantarne psorijaze koja obuhvata kožu dlanova ili tabana. U medicini je dobro poznata i psorijaza vlasišta i psorijaza noktiju. Javlja se kod do 50% pacijenata, a kod onih sa artritisom u čak do 90% slučajeva. Kao specifični znaci ovih oblika bolesti javljaju se piting noktiju (tačkasta udubljenja), „oil dropˮ znak, oniholiza i sl. Kod pacijenata muškog pola češće dolazi do pojave psorijaze genitalne regije, gdje su promjene oštro ograničene.
Za procjenu težine stanja koriste se BSA (površina tijela, 1 dlan = 1%), PASI (indeks jačine upale) i DLQI (uticaj na kvalitet života). Stručnjaci upozoravaju da je, budući da bolest zna da bude skrivena, potrebno sprovesti detaljan klinički pregled, obuhvatajući i intragluteanu regiju i sl.
Komorbiditeti
Psorijaza je usko povezana sa metaboličkim sindromom, a kod 30-40% pacijenata može da se javi psorijazni artritis. Promjene na očima mogu biti prisutne u vidi uveitisa, ali učestalu pojavu ima i Kronova bolest. Mogu biti zastupljene i kožne rane, a interesantan je podatak da pacijenti sa psorijazom imaju 50 puta manju šansu za atopijski dermatitis zbog dominacije Th1/Th17 odgovora (nasuprot Th2 odgovoru kod atopije). Ovi faktori čine pacijente sa psorijazom visokorizičnim za kardiovaskularne događaje.
Poseban aspekt čine psihički problemi tipa anksioznosti, kao i stigmatizacija. Takođe, zabilježena je visoka stopa depresije i socijalne izolacije. Rijetko, ali moguće, i da se prvo javi psorijazni artritis, pa psorijaza. Gojaznost i psorijaza su često povezani. Kod onih koji imaju lakšu formu bolesti rizik je 1.3 puta veći, a kod onih sa težom 1.8 puta. Zbog primjene bioloških ljekova, pacijentima se savjetuje da regulišu višak težine. Prestanak pušenja i korišćenja alkohola takođe su bitni.
Psorijaza predstavlja multisistemsku bolest koja podrazumijeva oslobađanje velikog broja medijatora različitih citokina, C-reaktivnog proteina, vaskularno-epitelijarnog faktora rasta koji vodi ka insulinskoj rezistenciji i oštećenju vaskularnog endotela, ateroskleroze, infarkta miokarda i krvnih sudova mozga. Predstavlja rizik i za razvoj drugih oboljenja usled arterijske hipertenzije, dijabetesa, gojaznosti, inflamatorne bolesti crijeva, a poseban momenat čini loš kvalitet života. Psorijaza može biti udružena i sa drugim dermatoloških entitetima, npr. seboroični dermatitis, neurodermatitis, Kebnerov fenomen.
Samo izlječenje promjena na koži ne znači kraj odlazaka dermatologu. Kod ovih pacijenata neophodno je redovno praćenje od strane dermatologa i reumatologa.
Psorijazni artritis
Posebno u vezi s mogućnošću postojanja psorijaznog artritisa na značaju dobija prepoznavanje bolesti u ranoj fazi, već na nivou primarne zdravstvene zaštite. Psorijazni artritis, kao „lošiji brat blizanac reumatoidnog artritisaˮ[1], zna biti mnogo agresivniji, teži za raspoznavanje i spada u grupu spondiloartritisa. Njegova prevalenca u opštoj populaciji je 0.3-1%, a stručnjaci tvrde da je to, sudeći po kliničkim iskustvima, i češće.
Kod 75% pacijenata najčešće se prvo javlja psorijaza, u 15-20% ove dvije manifestacije javljaju se istovremeno, a u 5-10% slučajeva artritis se javi prije kožnih promjena, što otežava dijagnozu.
Psorijazni artritis predstavlja različit od psorijaze i “podmukao” patološki entitet. On je asimetričan i često zahvata enteze, tj. mjesta pripoja tetiva za kost, duž kičmenog stuba i u zglobovima koji često mogu biti skriveni od klasičnog kliničkog pregleda. Zahvaljujući ultrazvučnoj dijagnostici danas je postalo moguće na vrijeme uočiti i ovakve promjene i bolest podvrći ranoj agresivnoj terapiji koja pacijentu omogućava potpuni obrt u toku bolesti i pratećim faktorima. Takođe, kao pokazatelji bolesti prisutni su inflamatorni bol koji je karakterističan pri mirovanju i koji se smanjuje fizičkom aktivnošću, oticanje i kobasičasti prsti.
Budući da postoji period kada pacijent ima bolove, ali još nema vidljivih oštećenja na rendgenu, cilj je “uhvatiti” bolest u ovoj fazi kako bi se spriječio invaliditet i pravovremeno reagovalo dostupnom sistemskom terapijom. Psorijazni artritis je heterogena bolest sa šest ključnih kliničkih manifestacija (periferni artritis, entezitis, daktilitis, aksijalna bolest, psorijaza kože i noktiju).
Psorijaza i psorijazni artritis su bolesti sa više lica, što znači da se ne radi o istoj bolesti sa više različitih manifestacija. Ljekari stoga svjedoče da je nemoguće naći dva pacijenta sa identičnim tokom i manifestacijama bolesti. Studije dokazuju da terapija mora biti ciljana i usklađena sa kliničkom slikom svakog pacijenta ponaosob. Glavnu osovinu kliničke slike čini sprega interleukin 23 i 17, ali se posebno težak tok bolesti može očekivati kod pacijenata kod kojih je prisutan interleukin 6. Prisutni su brojni citokini, ekstremno visok CRP itd. Interleukin 40 se nalazi samo kod pacijenata sa psorijaznim artritisom.
Aksijalna prezentacija predstavlja najozbiljniju manifestaciju psorijaznog artritisa, u čemu jedino efikasno može pomoći primjena biološkog lijeka. Karakteriše je bol u leđima i jutarnja ukočenost koja traje duže od 30–60 minuta. Za razliku od ankilozirajućeg spondilitisa, ovaj artritis može zahvatiti bilo koji nivo kičme, često asimetrično. Kao jedini adekvata metod uočavanja ovih promjena koristi se magnetna rezonanca. Stručnjaci upozoravaju i na opasnost od zahvaćenosti vrata i atlanto-aksijalnog zgloba. Ukoliko pacijent sa ovim problemom završi na operaciji ili intubaciji bez prethodnog upozorenja anesteziologa, rizik od ozbiljnih neuroloških oštećenja je ogroman.
Ran i agresivan početak liječenja ne samo ovog artritisa predstavlja važnu preporuku za uspješno držanje bolesti pod kontrolom.
Pedijatrijska psorijaza
Srednja starost početka pedijatrijske psorijaze obuhvata uzrast 7-10 godina, a kod 25-40% bolest počinje već u djetinjstvu. U ovoj populaciji se, za razliku od adultne, bolest ranije javlja kod djevojčica (6-10 god.), a prevalenca u Evropi je 0.5-2%. U Evropi prednjači Italija po broju oboljele pedijatrijske populacije (2.1% oboljelih).
Prisustvo bolesti kod djeteta izaziva osjećaj sramote, emocionalne traume, anksioznosti, smanjenih akademskih sposobnosti, ona bivaju stigmatizovana, a bolest kvari kvalitet života i porodici uopšte. U 15-30% slučajeva sreće se glutealna psorijaza, a čak 7% novorođenčadi ima psorijazne promjene prisutne u pelenskoj regiji. Inverzna psorijaza je drugi najčešći tip kod odojčadi, a eritrodermatska je, na sreću, rijetka pojava u dječjoj populaciji. Kod 10% djece sa psorijazom javlja se juvenilni psorijazni artritis i to obično u dobi 10-12. godine. Često početno mjesto predstavlja lice.
Biološka terapija danas je dostupna već od dobi od 6 godina, a u KCCG-u je obezbijeđena i fototerapija. Djeca redovno prolaze kalendar imunizacije, ali po pitanju usklađivanja biološke terapije i vještačke imunizacije živom vakcinom treba biti oprezan i razmišljati o tome u skladu sa odlukom ljekara iz razloga što postoji rizik za reaktivaciju bolesti primjenom ovakvog postupka. Djeca sa psorijazom su u povišenom riziku od gojaznosti, hiperlipidemije, metaboličkog sindroma, nealkoholne bolesti jetre i sl.
S obzirom na važnost pravovremenog postavljanja dijagnoze, jako je važno na vrijeme isključiti diferencijalne dijagnoze kako se ne bi došlo u situaciju da se dijete dugotrajno neuspješno liječi npr. od gljivične infekcije, ekcema ili sl. Valja znati da metotreksat, koji se i kod djece koristi u liječenju, kada se koristi u malim dozama nema citostatsko već imunomodulatorno dejstvo. Većina djece, ipak, mogu kontrolisati bolest primjenom lokalne terapije. Biološka terapija se kod nas počela primjenjivati 2021. godine, a u ovom trenutku na ovaj način liječi se osmoro djece.
Liječenje
U liječenju psorijaze dostupne su lokalna i sistemska terapija, a u zavisnosti od pacijentove kliničke slike, pola, generativne zrelosti i dr. ona treba da bude individualizovana. Aktuelne terapijske preporuke za uspješno liječenje podrazumijevaju da je PASI skor veći od 75-90, pri čemu indeks kvaliteta života mora biti veći od 5. Bitan izazov predstavlja poboljšanje kvaliteta života.
Kao sistemska terapija zastupljeni su: metotreksat, teratogeni derivat vitamina A acitretin i ciklosporin kao terapija za premošćavanje. Savremena biološka terapija omogućava zaustavljanje progresije artritisa, što je ogroman napredak u odnosu na period od prije 20 godina. Ova terapija ima mnogo manje neželjenih dejstava i daje se pacijentima sa težom formom psorijaze. U Crnoj Gori su dostupni inhibitori interleukina IL-17 i IL-23 i oni su važni zbog sprečavanja sistemske inflamacije i komorbiditeta bolesti. Primjena je veoma komforna jer se daje u vidu subkutane injekcije, jedanput tokom dvije-četiri sedmice ili u dužim intervalima. Budući da najčešće obolijevaju pacijenti u punoj životnoj snazi, benefiti ovakvog liječenja su lako uočljivi. Biološka terapija anti-TNF, anti-IL17, anti-IL23 uvodi se kod teških formi ili ako konvencionalna terapija ne daje rezultate. U opticaju je i fototerapija PUVA i UVB zračenje uz kontrolisano izlaganje UV zracima.
Veliki uticaj na odluku o primjeni individualizovane terapije ima indeks kvaliteta života, a u skladu sa paletom standardizacionih alata postavlja se precizan terapijski plan. Ljekari koriste standardizovane alate za objektivnu procjenu:
PASI skor: Mjeri površinu zahvaćene kože, crvenilo, zadebljanje i ljuštenje. Maksimalni skor je 72.
DLQI upitnik: Indeks kvaliteta života koji mjeri koliko bolest ometa svakodnevne aktivnosti.
PEST upitnik: Koristi se za skrining artritisa kod pacijenata koji imaju psorijazu kože.
NAPSI skor: Procjena oštećenja nokatnih ploča.
Rana dijagnostika, monitoring metaboličkog statusa i agresivno liječenje sistemske upale (posebno biološkom terapijom) ključni su za promjenu prognoze i kvaliteta života pacijenata. Ključno je krenuti agresivno sa terapijom odmah po postavljanju dijagnoze kako bi se spriječio invaliditet.
Anita Đurović
[1] Dr Rifat Međedović
