Atopijski dermatitis

Atopijski dermatitis je hronična, recidivirajuća upalna dermatoza koja se karatkeriše suvom kožom i svrabom. Klinička slika zavisi od starosne dobi bolesnika, tako da je varijabilnog izgleda, ali karatkerističnog rasporeda za određenu starosnu dob. Često je udružena sa drugim atopijskim bolestima poput astme i alergijskog rinitsa, stoga predstavlja dio klasičnog atopijskog trijasa. Za ovu bolest važi misao utemeljena još 1904. godine koja glasi: „Nije ospa koja svrbi, nego svrab koji se osipa.“

Evropska akademija za alergologiju i imunologiju (Europen Academy of Allergology and Clinical Immunology, EAACI) je 2001. godine predložila naziv atopic eczema/dermatitis syndrome (AEDS) kao izraz koji obuhvata sve podtipove atopijskog dermatitisa. Preporučena nomenklatura podrazumjeva da atopijski dermatitis nije jedinstvena bolest, već skup više različitih bolesti sa zajedničkim kliničkim obilježjima. Sinonimi za ovu bolest su: atopijski ekcem, dojenački ekcem, neurodermitis, dječiji ekcem, pruridermatitis allergica chronica constitutionalis, prurigo Besnier, atopic eczema, atopic eczema/dermatitis syndrome (AEDS). Kao što je već rečeno, navedena nomenklatura podrazumjeva da atopijski dermatitis nije jedinstvena bolest nego skup više različitih bolesti sa zajedničkim kliničkim obilježjima, pa stoga treba uraditi revizije nomenklature skladno novim saznanjima o mehanizmu nastanka bolesti.

Zbog toga se i dovodi u pitanje prikladnost korišćenja izraza atopijski u nazivu bolesti, jer više od polovine ovih bolesnika nema atopiju. Atopijski dermatitis je često prva klinička manifestacija atopijskog slijeda (atopic march), jer se kod oko polovine oboljelih kasnije razviju astma i alergijski rinitis. Smatra se da je atopijski dermatitis jedna od najčešćih hroničnih upalnih bolesti kože sa tedencijom stalnog uvećavanja broja oboljelih, naročito u urbanim sredinama. Učestalost je povećana posljednjih decenija, tako da danas od ove bolesti boluje oko 20% djece i 3% odraslih osoba. Bolest kod 45% djece počinje u prvih 3-6 mjeseci života, kod 60% u prvoj godini života, a kod 85% djece prije pete godine života. Tek kod 2% pacijenata bolest se javlja nakon dvadesete godine. Uzroci nastanka atopijskog dermatitisa još uvijek nijesu u potpunosti razjašnjeni, ali je siguno da na razvoj bolesti utiču genetski, imunološki i faktori okoline.

Već je pomenuto da je svrab ključni element ove dermatoze. Nastanak svraba uzrokuje nekoliko faktora, od kojih je nasleđe izgleda najvažniji. Naime, smatra se da kod ovih pacijenata postoji smanjen prag svraba, što je poligenetski način nasleđivanja. To znači da kod ovih bolesnika postoji poremećena epidermalna barijera, i da su uključeni i atopija i faktori okoline među kojima su najbitniji: alergeni, iritansi, hormoni, klimatski uslovi, psihološki stres i infekcije. Epidermis je prva linija odbrane od patogenih mikroorganizama, alergena i gubitka vode. Kseroza, odnosno suvoća kože je jedan od najvažnijih znakova atopijskog dermatitisa. Zahvata kožu cijelog tijela, kako dijelove zahvaćene atopijskim dermatitisom tako i sve druge dijelove. Suvoća je posljedica smanjenog nivoa ceramida u koži, promjene pH vrijednosti, defekta filagrina i drugih proteina epidermisa, što dovodi do povećanog transepidermalnog gubitka vode, smanjenja vlažnosti kože i oštećenja kože. Ovako oštećena koža omogućava lakši prodor alergena, dovodi do senzibilizacije i povišenih vrijednosti IgE. Filagrin je ključni protein odgovoran za oblikovanje zaštitne barijere kože, a godine 2006. otkriveno je da su mutacije gena filagrina odgovorne za nastanak atopijskog dermatitisa. Kasnija istraživanja su pokazala povezanost mutacije gena filagrina i drugih atopijskih bolesti uključujući astmu i alergijski rinitis.

Međutim, nul mutacije filagrina su dokazane samo kod oko trećine pacijanta sa atopijskim dermatitisom, pri čemu većina ima disfunkcionalnu epidermalnu barijeru, što pokazuje da postoje i neki drugi mehanizmi koji regulišu funkciju zaštitne barijere. Djelovanje različitih faktora na iritabilne receptore u koži dovodi do upornog svraba i češanja sa karakterističnim lezijama na koži. Kod oko 80% pacijenata postoji atopija (povišen nivo ukupnog IgE) a kod oko 30% njih se može dokazati alergija na određenu hranu ili inhalatorne alergene. Od alergena hrane najčešće se spominju: kikiriki, jaja, mlijeko i pšenično brašno, a od inhalatornih grinje iz kućne prašine i polen. Posljednjih godina potencira se uloga mikroorganizama u nastanku ove bolesti, jer su kod bolesnika česte virusne, bakterijske i gljivične infekcije kože. Posebno se spominje herpes virus, od bakterija je skoro uvijek prisutna stafilokoka, a pityrosporum ovale je najčešća gljivica. Pored specifičnih alergena, i nespecifične iritativne supstance poput sapuna, deterdženta, sredstava za čišćenje i parfema dovode do pogoršanja ekcema. Nikako ne treba zanemariti klimu i mikroklimu, naročito unutar doma, kao i psihički faktor. Klinička slika se razlikuje zavisno od dobi pacijenta, mada su suvoća kože i svrab glavna klinička obilježja atopijskog dermatitisa u bilo kojoj dobi. Svrab se obično pogoršava noću, čime utiče na smanjenje kvaliteta života bolesnika.

Bolest protiče u 3 stadijuma:

1. Infantilni ili rani dojenački

Bolest počinje u prvim mjesecima života i manifestuje se crvenilom i to prvo po licu. Koža je suva, gruba, često inficirana i vlaži. Obično predio oko usta i nosa nije zahvaćen promjenama. Promjene su praćene izrazito jakim svrabom zbog kojeg dijete plače i ne može da spava. Promjene se mogu proširiti na kosmati dio glave, pregib vrata, gornji dio trupa i ekstremitete. Bolest regredira kod 20-30% djece do kraja druge godine života.

2. Juvenilni stadijum

Obično se nastavlja na infantilni stadijum ali se može javiti i, kod do tada, zdravog djeteta. Promjene se nalaze na: vratu, šakama, stopalima, laktovima i na pregibima koljena. Na licu su promjenama zahvaćeni i predio oko usta i nosa. Zbog intezivnog svraba i grebanja prisutne su brojne kraste, koža je na tim mjestima zadebljana, gruba i tamnije ili slabije pigmentovana. Često se kod pacijenta javlja blijedoća lica, tamniji kapci i izbrazdanost dlanova i tabana.

3. Treća faza je adultna, ima dva oblika i javlja se poslije 12. godine života

a. blaži oblik, kada pacijenti imaju suvu kožu i umjeren svrab što ne predstavlja veći problem za bolesnika. Ekcem obično zaostaje na šakama i stopalima, a pacijenti nemaju astmu i druge alergijske bolesti. b. teži oblik kod koga je koža jako suva, perutava, lako se inficira, a svrab je neizdrživ i remeti san i redovne aktivnosti bolesnika. Kod samo 2% slučajeva bolest se prvi put javlja poslije 20. godine. Kod ovih pacijenata promjene su lokalizovane na vratu, očnim kapcima, čelu, kosi, grudnom košu, šakama i stopalima.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike i laboratorijske dijagnostike in vivi i in vitro. Zlatni standard u dijagnostici atopijskog dermatitisa su postavili Hanifin i Rajka 1980. godine, a težinu bolesti je moguće odrediti pomoću sistema za bodovanje SCORAD (Score in Atopic Dermatitis) i EASI (Ezcema Area and Severity index). Roditeljima treba prvo objasniti prirodu bolesti i njen tok, tj. prognozu ekcema. Kod najvećeg broja djece (oko 30%) simptomi se javljaju u doba odojčeta, traju stalno i perzistiraju i poslije puberteta. Dvadeset posto pacijenata ima rani početak, remisiju u nekom životnom dobu, a kasnije ponovnu pojavu i perzistenciju u kasnijem životu. To znači da će kod oko polovine pacijenata bolest trajati cijeli život. Kod 40-60% djece će se razviti i neka druga alergijska bolest kao npr. astma ili alergijski rinitis. Prognostički nepovoljni zaci su: rani početak bolesti, alergije u porodici, težak oblik bolesti i mala porodica. Liječenje atopijskog dermatitisa je složeno zbog toga što je etiopatogeneza multifaktorijalna i nerazjašnjena u potpunosti. Što se terapije tiče, važno je smiriti kožne promjene, a liječenje i njega kože su neophodni i dugotrajni. Terapija je kompleksna i simptomska, i usmjerena protiv tri osnovna elementa bolesti: – superinfekcije, – suve kože i – svraba Prevencija uključuje izbjegavanje onih činilaca koji su prepoznati kao mogući uzročnici egzacerbacije bolesti. Treba izbjegavati prekomjerno utopljavanje jer pojačano znojenje pogoršava svrabež. Preporučuje se boravak na planinanma iznad 1500 m nadmorske visine, kupanje u morskoj vodi i izlaganje kože suncu uz obavezno korišćenje preparata za zaštitu od sunca. Svakodnevna njega kože je nužna. Kupanje se obavlja u mlakoj vodi do 36°C uz upotrebu blagih uljanih kupki. Obavezno je nanošenje ovlaživača (emolijenata) kože u roku od tri minuta nakon kupanja kako ne bi došlo do isušivanja. Korišćenje emolijenata koji sadrže ceramide poboljšava klničku sliku. Za hidrataciju se mogu koristiti i emolijenti na bazi ureje. Za lokalno liječenje koriste se uglavnom topični kortikostreoidi, a njihov izbor zavisi od stadijuma bolesti. Oni imaju protivupalno dejstvo, te redukuju kolonizaciju kože S. aureusom. Topični inhibitori kalcineurina pimekrolimus i takrolimus takođe imaju protivupalno djelovanje, afirmišu aktivaciju T ćelija i proizvodnju citokina. Takođe, se primjenjuje i foto teparija koju kod djece treba izbjegavati. Sve ovo treba dobro prodiskutovati sa roditeljima i objaniti im da atopijski dermatitis nije samo kožna bolest, već jedna od manifestacija sistemskog poremećaja.

Piše: prim. mr sci dr med. Slobodan Vranješ, PZU „Milmedika“, Podgorica