Ekonomska vrijednost liječenja inovativnim terapijama

Prof. dr Dragan Lončar

Ekonomski fakultet u Beogradu

Adaptacija stručne prezentacije[1]

Kada je riječ o inovativnim terapijama, ljekovima i njihovom uticaju na različite različite stay holdere, odn. različite segmente jednog društva, to su definitivno pacijenti, zdravstveni  sistem, ekonomski sistem ali i šire posmatran društveni sistem. Kad je riječ o uticaju na pacijente potpuno je jasno da inovativni ljekovi značajno utiču na duži, kvalitetniji, humaniji i produktivniji život pacijenata.

Statistika SAD-a u posljednjih 50 godina pokazuje očekivano trajanje života produženo za čitavih 8 godina. Po svim empirijskim istraživanjima, čak 3/4 tog produženja se duguje inovativnim terapijama odnosno inovatnim ljekovima.

Inovativnim terapijama postiže se da pacijenti oboljeli od reumatoidnog artritisa mogu da se lakše kreću, da imaju manje bolove, mogu manje da odsustvuju sa posla ili budu produktivniji tokom radnog vremena. Kada pričamo o zdravstvenom sistemu, jedna od poruka je da je bitan apsolutni trošak inovatinog lijeka i poređenje s konvencionalnom terapijom, ali je mnogo bitnije sagledati odnos između cijene tog lijeka i vrijednosti koju on daje. Npr. vrlo često trošak lijeka je 3-6 puta manji od troška naknadnih hospitalizacija i bolničke njege. Recimo, prema istraživanjima od pretprošle godine, svako uvećanje troška u SAD-u za kardiološke ljekove za 500 dolara smanjuje troškove hospitalizacije za 1.950 dolara. Jeste bitan cost minimisation, ili budget pristup, jer moramo biti svjesni da država uvijek ima ograničeni budžet na raspolaganju, ali je veoma važno imati cost utility, cost effectivness, ili cost benefit pristup koji sagledava odnos između apsolutnog troška, sa jedne strane i vrijednosti odn. ušteda na drugoj strani zdravstvenog sistema kako bi se cjelovito sagledalo da li je neki inovativni lijek koji je povećao apsolutni trošak suštinski uštedio novac zdravstvenom sistemu.

Kada je riječ o uticaju na ekonomski sistem poznato je da farmaceutska industrija ima multiplikator zapošljavanja između 4 i 5, što znači da svaki zaposleni u farmaceutskoj industriji podržava još 4-5 zaposlenih u drugim povezanim granama i godišnje se investira oko 160 milijardi dolara u istraživanje i razvoj novih ljekova. Potpuno je jasno da taj novac ima multiplikaciju u raznim granama.

Što se tiče društvenog značaja inovativnih ljekova, 82% žena koje su bolovale ili boluju od karcinoma dojke se već posle 10 mjeseci vraća na svoje radno mjesto, što je ranije bilo potpuno nezamislivo. Inovativni ljekovi su značajni za pacijente, ali  i za članove porodice. Dokazano je mnogim istraživanjima da je procenat depresije kod članova porodice pacijenta koji boluje od neke onkološke bolesti čak do 40%. Liječeći pacijenta inovativnim ljekovima i poboljšavajući njegovo/njeno zdravstveno stanje suštinski utičete na gravitacioni krug ljudi koji sa njima žive. Novi ljekovi obezbjeđuju duži i kvalitetniji povećani prosperitet jer ljudi više rade i više stvaraju. Samim tim  ekonomija ima više resursa da dodatno ulaže  u nove inovativne ljekove.

Potpuno je razumljiva perspektiva fonda odnosno države koja ima ograničen budžet, koja gleda kako taj ograničeni budžet da potroši na optimalan način zadovoljavajući potrebe različitih zahtjeva, ali je veoma važno odvojiti pojam cijene lijeka od pojma vrijednosti lijeka. Cijena je ono što plaćamo, a vrijednost ono što dobijamo. Njihov odnos je jako bitan.

Kada se analizira ulazak lijeka na listu prati se farmakoterapijski, farmakoekonomski dio i društvena korist lijeka. Vrlo je bitno u farmakoekonomskom dijelu sagledavati ne samo čist budget impact, nego odnos između uticaja na budžet i vrijednosti za zdravstveni i ekonomski sistem jedne zemlje.  Registrovana inovativna ciljana terapija za rano liječenje karcinoma dojke omogućila je da 28.000 žena ne razvije metastatsku bolest. Ako bismo samo gledali cijenu, vjerovatno lijek ne bi bio blagovremeno uveden, a vrijednost koju dobijamo je presudna. HIV/AIDS je primjer koliko su inovativne terapije smanjile starosni stopu smrtnosti, praktično je eliminišući. To je tipičan primjer na koji način inovativna terapija donosi direktnu vrijednost svima. Istraživanja sprovedena u Australiji pokazala su da samo usljed izostanka sa posla pacijenata koji boluju od reumatoidnog artritisa ekonomski gubitak za zemlju je 1,7 milijardi australijskih dolara. Samo 2015. 41,000 ljudi je vodilo računa o tim pacijentima, pri čemu je gotovo polovina morala u potpunosti da napusti posao da bi vodila računa o njima.

Pored direktnog troška, postoje i indirektni medicinski troškovi. To su recimo troškovi rehabilitacije i nemedicinski troškovi (apsentizam i prezentizam). Veliki gubitak zbog odsustvovanja s posla je apsentizam, veliki gubitak zbog neproduktivnog rada — prezentizam.  Treći sloj su care giveri i care takeri, koji takođe imaju trošak apsentizma i prezentizma.  U SAD-u artritis i povezana reumatska oboljenja su dovela do gubitka na godišnjem nivou od 172 miliona izgubljenih radnih dana. To je 1%  BDP-a SAD-a. U odnosu na BDP Crne Gore, koji je oko 5,5 milijardi dolara,  to bi bilo oko 55 miliona dolara. Iznos koji smo mi uspjeli da dobijemo je manji, ali ne mnogo manji u odnosu na navedeni.

Ako posmatramo troškove reumatoidnog artritisa, trećina su direktni medicinski, trećina indirektni medicinski, a trećina indirektni nemedicinski troškovi.  U Njemačkoj, npr., se izdvaja oko 22 hiljade godišnjeg troška za liječenje, a čak polovina troška su indirektni troškovi. Na globalnom nivou to ipak čini trećinu troška. 4,8 miliona evra Crna Gora gubi zbog pada produktivnosti i radnog učinka ovih pacijenata, blizu 1 milion evra zbog apsentizma i čak 13,6 miliona evra zbog gubitka radne sposobnosti. To znači da je oko 18-19 miliona evra indirektni trošak reumatoidnog artritisa. Potpuno je jasno zbog čega je biološka terapija bolja, ne samo za usporavanje razvoja bolesti, već i zbog postizanja remisije kod pacijenata koji boluju od reumatoidnog artritisa.

Što se tiče multipla skleroze, rezultati iz inostranstva jasno pokazuju da samo brzina dijagnoze u prvih 12 mjeseci od pojave simptoma utiče na značajno niži  ukupni trošak liječenja i značajno bolji bas skor. Prosječno vrijeme kod populacije pacijenata koji boluju od MS-a, od identifikovanja bolesti do početka primjene terapije u našem uzorku je iznosilo 3,26 godina. Pacijenti kojima je primijenjena inovativna terapija u periodu do 2-ije godine nakon dijagnostikovanja bolesti su u roku od 6 mjeseci počeli da primaju terapiju, a oni koji su tu terapiju dobili nakon 2-ije godine — tek nakon 6 godina, u prosjeku, počeli su da primaju terapiju. Apsentizam je 3 puta manji kod onih u prvom uzorku u odnosu na ostale. Gubitak radne sposobnosti ubrzano raste kod pacijenata koji kasnije počinju sa primjenom savremene terapije.

Razlika u izgubljenoj produktivnosti je takođe značajna. Milion evra godišnje je indirektni trošak zbog pada produktivnosti: oko 200.000 evra usljed fizičkog odsustvovanja sa posla i čak 16 miliona evra usljed gubitka radne sposobnosti i prevremenog penzionisanja.

Vrlo je važno, kada gledamo ekonomski uticaj inovativnih terapija, da posmatramo i indirektne i direktne medicinske troškove.

Prelazak sa recimo dvostruke intravenske terapije, koja se daje na tercijaru onkologije dojke, na subkutanu terapiju, koja bi se davala na sekundaru, bi imala značajne uštede samo u troškovima prevoza pacijentkinja i članova njihove porodice koji se mjere milionima evra. Svjetski budžet za zdravstvo je 11 triliona dolara. Potrebe za trošenjem novca rastu sa produženjem očekivanog trajanja života, sve većim učešćem hroničnih nezaraznih bolesti koje recimo u budžetu EU troše više od 70% zdravstvenog budžeta. Ključno pitanje nosilaca ekonomske politike u zdravstvu je optimizacioni model. Javni zdravstveni budžet Srbije za ovu godinu je povećan za 50% u odnosu na prethodnu, sa 2,1 na 3 milijarde evra i konstantno postoji problem nedostatka novca. Poruka je da moramo gledati ekonomske efekte i na direktan i indirektan način da bismo donosili  pametne ekonomske odluke u zdravstvu.

[1] Osma Medical konferencija, 19.7.2021, Petrovac: Ekonomska vrijednost liječenja inovativnim terapijama