Savremeni terapijski odgovori na tradicionalne izazove u psihijatriji

0
230

U cilju prezentovanja realnog stanja u savremenoj psihijatriji i opisivanja izazova sa kojima se kliničari suočavaju na Osmoj Medikalovoj konferenciji upriličena je sesija posvećena ovim temama. Stručnu publiku je ovom prilikom pozdravila dr Jelena Ristić, direktor predstavništva kompanije Rihter Gedeon, a moderator sesije sa učešćem velikog broja predavača bio je dr Filip Nedić, produkt menadžer kompanije Richter Gedeon.

Novi vidovi borbe

Zadatak da opiše novu metodologiju borbe sa shizofrenim poremećajima u psihijatriji u okviru sesije posvećene psihijatriji imao je prof. dr Vladimir Janjić.  Ističući da nova, savremena terapija ili noviji vid terapije pokazuju izuzetnu efikasnost u liječenju stanja pacijenata sa negativnim simptomima, on je objasnio da kada se govori o trećoj generaciji antipsihotika koji su sada dostupni nekada se možda nepravedno zaboravi i da se radi o ljekovima koji se mogu primjenjivati u svakoj fazi shizofrenije. Zbog svog D-3 parcijalnog agonizma pretpostavlja se da kariprazin, kao reprezentativni antipsihotik te linije liječenja, ima prokogonitivne efekte, ali i da djeluje na afektivne i druge simptome. On se, po svjedočanstvu prof.  Janjića, pokazao kao izuzetno efikasan lijek u tretmanu pacijenata sa akutnom shizofrenijom, bilo da su u pitanju pacijenti koji imaju prvi šub ili su pacijenti u egzacerbaciji. Time se Ovim novijim vidom terapije pokrivaju pored negativne simptomatologije i pozitivna simptomatologija i agitacija, odnosno agresivnost. Možemo reći: Prilikom predstavljanja kliničkog iskustva, prikazana je titracija leka do maksimalne terapijske doze u roku od 4 dana, koja je dobro podnošljiva.

Jedan dio negativnih simptoma ispoljenih kod pacijenata potiče od primjene antipsihotika, posebno prve generacije. Ne manje od značaja u kliničkoj praksi je pratiti funkcionalnost života pacijenta. Poredeći efekte terapijskog djelovanja, prof.  Janjić je objasnio da primjena kariprazina u periodu posle 14 sedmica pokazuje značajno veću redukciju simptoma na negativnoj skali PANSS-a u odnosu na risperidon. Optimalnom se pokazala doza od 4,5 mg, a doza koja je ciljana kod negativnih simptoma postignuta je u periodu do 2 sedmice.

Spriječiti pojavu novog relapsa

Kao važnu sugestiju prof. Janjić je istakao da kada se pacijent uvede u stanje potpune ili parcijalne remisije, što se dešava kod jednog broja pacijenata, vrlo je bitno da on nastavi kontinuirano da uzima terapiju. — Vrlo je bitno spriječiti pojavu novog relapsa, zato što svaki relaps kruni pacijenta, dovodi do strukturnih promjena u centralnom nervnom sistemu, dovodi do pada funkcionalnosti pacijenata, tako da i kada krenete terapijski da ga vraćate nikada više ne možete postići taj nivo funkcionisanja — kaže prof. Janjić.  Pokazano je da davanje antipsihotika nove generacije u dužem vremenskom periodu održava stabilnu remisiju, i s druge strane, sprečava pojavu novih relapsa.

Analizirajući spektar neželjenih efekata, prof. Janjić je naveo da oni u najvećem dijelu čine problem uspostavljanju komplijantnosti. Antipsihotici novije generacije generalno spadaju u ljekove sa manje neželjenih dejstava. Bilo da su u pitanju lipidni parametri, porast nivoa glukoze, porast tjelesne mase, porast nivoa prolaktina, seksualna disfunkcija, ili produžetak  QT intervala, oni djeluju kao bezbjednija terapijska opcija, a kao jedini neželjeni događaji koji mogu biti izraženiji pokazuju se pojava insomnije i akatizije.

U vezi sa pitanjem funkcionalnosti i kvaliteta života prof. Janjić kaže: — Mi relativno lako uspijevamo da kupiramo pozitivne simptome: pacijent više nema halucinacije, sumanute ideje, nije bizaran, uspijevamo nekako da riješimo i negativne simptome: on nema toliko izraženu apatiju, nema alogiju, negdje je socijalno malo aktivniji, međutim, on nije onakav kakav se očekuje da bude: nije upadljiv, ne može da postigne u društvenoj zajednici da ga biraju za predjsednika stanara i sl. zato što negdje štrči. — Shizofrenija, kao kognitivni poremećaj, predstavlja  poremećaj neurokognitivnih funkcija, ali mnogo više i poremećaj socijalne kognicije. Pacijenti mogu da percipiraju dešavanja oko sebe, emocije, ponašanja, govor ljudi, da stave u kontekst određene situacije i u odnosu na to da djeluju.

Kognitivni poremećaji, međutim, po riječima prof. Janjića, nisu ni u kakvoj vezi sa kognitivnom simptomatologijom, a samo 5 % su  u vezi sa negativnom simptomatologijom. Mi pokušavamo da pacijenta reintegrišemo. Kariprazin može to negdje da da pacijentima — kaže prof. Janjić.  Primjenom novih terapijskih protokola kod ovih pacijenata postiže se uspjeh kada su u pitanju društveno-korisne aktivnosti, rad i školovanje, lični i društveni odnosi i briga o sebi. Oni ispoljavaju i prokognitivne efekte, pokrivaju i afektivne simptome shizofrenije, popravljaju i negativne simptome i dovode do značajnog unapređenja funkcionalnosti pacijenata. U vezi sa prevođenjem sa drugih linija antipsihotika na nove, prof.  Janjić preporučuje da se to postepeno radi u periodu 2-4 nedjelje, uz primjenu individualnog pristupa.

Opis kliničkih iskustava

Prikazom niza slučajeva iz kliničke prakse ilustrovan je način savremenog lečenja različitih psihotičnih stanja. Dr Aleksandar Zlajić, iz Opšte bolnice u Bijelom Polju, opisao je pozitivno iskustvo u primjeni  antipsihotika novije generacije, ističući da je  postignuta opšta funkcionalnost kod pacijenta vrlo visoka., Dr Gordana Konatar iz Doma zdravlja Bjelo Polje, , opisala je dobru regulaciju afektivne komponente kod psihotične strukture ličnosti kod pacijenata koji ne sarađuju u komplijansi i nemaju potvrđenu dijagnozu shizofrenije. Dr Mirjana Varagić iz Doma zdravlja Bjelo Polje, objasnila je terapijski pristup kojim je postignut uspjeh u primjeni lijeka kod pacijenta sa simptomima agresije, socijalnog povlačenja i poremećaja seksualnog identiteta i eliminaciji prisilnih misli. Pored toga  predstavljeno je prevazilaženje neželjenog dejstva dobijanja na tjelesnoj masi oko 20 kg u kratkom vremenskom periodu,ispoljenog tokom prethodne primene antipsihotika druge generacije

Prof. dr Lidija Injac Stevović iz Kliničkog centra Crne Gore prezentovala je način na koji je postignut uspjeh u kupiranju depresivnih simptoma pri kojima su žene spremne na pokušaj suicida a muškarci čak i na njegovu realizaciju. Pored toga, Prof. Injac Stevović je predstavila  i suočavanje sa neželjenim dejstvom značajnog porasta vrednosti  prolaktina prilikom primene antipsihotika druge generacije,koje se mogu ponovo uspostaviti do normalnih graničnih vrednosti prilikom primene nove terapijske opcije. Dr Aleksandar Popović, iz Kliničkog centra Crne Gore, prikazao je slučaj sa negativnom komplijansom na antipsihotike druge generacije kod pacijenta sa stanjem psihotične dekompenzacije, a dr Aleksandar Mačić, iz Doma zdravlja u Kotoru, prezentovao je način prevazilaženja aktivne psihoze.

Terapijski odgovor na produktivnu psihopatologu i negativnu formu shizofrenije opisala je dr Aleksandra Ražnatović, sa Kliničkog centra Crne Gore. Kao benefite liječenja navela je značajnu redukciju negativne simptomatologije i daleko veću komplijantnost. Opisujući tretman interpretativno depresivnog sindroma, dr Jovo Đedović, iz Specijalne psihijatrijske bolnice u Kotoru, ukazao je na značajno poboljšanje u kontroli afektivnih simptoma nakon uvođenja novog antipsihotika.

Multidimenzionalni pristup

Posredstvom video-bima u sesiji psihijatara učešće je uzela i ass. dr sci. med. Maja Pantović Stefanović. Ističući kao veoma značajan postulat multidimenzionalnog sagledavanja  psičkih simptoma, ona je objasnila da savremeni terapijski psihijatrijski pristup uključuje odnos gena i sredine, različitih bioloških molekularnih faktora koji uključuju i inflamaciju ćelija malih krvnih sudova, ćelija endotela i oksidativni stres. Pristup je multiproporcionalan, a prije svega   uključuje mentalne i somatske faktore. Uz to, ne treba zanemariti ni način na koji pacijent kroz progresiju bolesti uspijeva da funkcioniše, a kada se govori o pacijentima sa prethodnom dijagnozom ne smije se zaboraviti inflamatorna somatska osnova.

Poseban osvrt dr Pantović Stefanović napravila je u odnosu na pandemiju mentalnih izazova za koju se očekuje da će uslijediti nakon Covid krize. Pozivajući se na podatke iz studije objavljene u februaru, ona je navela da veću frekventnost podložnosti ovom poremećaju imaju pacijenti sa prethodno postavljenom psihijatrijskom dijagnozom. Crna Gora i Srbija, po njenoj ocjeni, predstavljaju ogroman resurs za preventivni rad, prevenciju mentalnih poremećaja kao posljedicu Covida.

Resurs za preventivni psihijatrijski rad u Crnoj Gori predstavlja oko 98 hiljada postkovid slučajeva. — Ako uzmemo u obzir da je oko 15% stanovništva Crne Gore starije od 65 godina, biće jako važna upotreba ljekova sa antiinflamatornim i neurotropnim dejstvima — kaže dr Pantović Stefanović. U Srbiji je to oko 700 hiljada slučajeva, jer je i populacija starija.

Pacijent koji u postkovid stanju pokazuje potrebu za psihijatrijskim angažmanom ima komplikovaniji tok bolesti. — Češće govorimo o febrilnosti, delirijumu, vrlo često javljaju se različiti  neurološki problemi, ali i sa naznakama oštećenja centralnog nervnog sistema. Dolazi do pojave vrlo heterogenih i atipičnih psihijatrijskih simptoma — kaže dr Pantović Stefanović.  Po njenoj sugestiji, posebno je važno razlikovati akutnu od dugoročne forme bolesti. U akutnoj formi se češće javljaju insomnija, anksioznost i poremećaji pamćenja, a na dugoročnom planu uočljivi su simptomi vezani za poremećaje raspoloženja: euforija, iritabilnost, depresivnost. — To su uglavnom pacijenti bez prethodne psihijatrijske dijagnoze, gdje je njihova starost značajniji faktor, gdje je važna brzina terapijskog djelovanja, i vrlo je važno razlikovati djelovanje inflamatorne slike koja je vrlo slična etiologiji velikih psihijatrijskih poremećaja — navodi dr sci. med. Maja Pantović Stefanović.

Ukazujući da je nauci danas poznato da imunske privilegije mozga praktično i ne postoje, što predstavlja osnovni rizik od infekcija, ona je objasnila da ta činjenica predstavlja i terapijsku šansu za psihijatre. — Tu se radi o klackalici između proinflamatornog i antiinflamatornog  neuroprotektivnog odgovora. Tu je uloga vinpocetina sa njegovim kompleksnim i multimodalnim mehanizmom dejstva jako značajna — kaže dr Pantović Stefanović. Bez namjere da opisuje cerebralni  mehanizam ovog terapeutika, ona je naglasila značaj neuroprotekcije i antiinflamatornog djelovanja.

U terapiji postkovida važno je voditi računa o prevenciji kognitivnih oštećenja, na osnovu smanjenja inflamacije preko kompleksnih imunoloških puteva, kao i sprečavanju citotoksičnog efekta glutanata. Zajedničko za psihijatrijske poremećaje COVID-19 i inflamaciju malih krvnih sudova mozga jesu inflamacije i oštećenje endotela, a tu je, po objašnjenju dr Pantović Stefanović, neophodan antiinflamatorni odgovor.  Savremeni terapijski odgovor pokriva i oksidativni stres i inflamaciju i endotelnu disfunkciju. Jako je važno da se zahvaljuljujući skriningu prate kognitivna oštećenja, etiološki faktori, i to što prije to bolje.

Kada se radi o produženom Covid stanju, dr Pantović Stefanović je sugerisala da psihijatri ne treba da budu štedljivi u tome što je nauka omogućila, posebno kada su u pitanju bezbjednosno stabilni ljekovi, jer time ne čuvamo samo psihu, nego i somu. Tradicionalne terapijske izazove treba sagledavati na moderan način, kad je to već moguće, ali i biti kreativan  kada se radi o terapiji. U vezi sa primijenom starog pristupa, važno je omogućiti terapiju po mjeri pacijenta.

Anita Đurović