Enteralna ishrana kod djece sa upalnim bolestima crijeva

0
108

Dr Veselinka Đurišić, pedijadar gastroenterohepatolog

Institut za bolesti djece

Klinički centar Crne Gore

 

Hronična upalna bolest crijeva (inflammatory bowel disease -IBD) je zajednički naziv za ulcerozni kolitis (Colitis ulcerosa) i Crohnovu bolest (Morbus Crohn). Ove dvije bolesti po mnogo čemu su slične i nekada se ne mogu razlikovati zbog čega se u  10%  slučajeva govori o nediferenciranom kolitisu. Bolest se javlja češće u mladih ljudi i adolescenata, ali i male djece koja po pravilu imaju teži klinički oblik bolesti.

Incidencija i prevalencija IBD je u posljednjih dvadesetak godina u stalnom porastu u svim starosnim grupama, a posebno Crohnove bolesti, i nešto  češće kod muškaraca u odnosu na žene. Odnos Crohnove bolesti prema ulceroznom kolitisu je 4:1.

Genetski faktori nemaju još potpuno jasnu ulogu. U porodici u kojoj jedan roditelj ili prvi rođak ima jednu od hroničnih upalnih bolesti crijeva rizik oboljenja je 15-25%. Nema čvrstih dokaza o patogenezi bolesti, ali neke teorije podržavaju stalnu crijevnu infekciju, oštećenu sluznicu crijeva i neadekvatan imunološki odgovor ili  poremećeni imunološki odgovor domaćina na uobičajene antigene.

U novije se vrijeme sve veći značaj pridaje imunološkim procesima koji se odvijaju u ovih bolesnika. Osnovno je pitanje da li je IBD manifestacija primarno poremećenog imuniteta ili su imunološke promjene sekundarne na primarno upalno promijenjenu sluznicu infektivnog uzroka.

Činjenica da se IBD sve češće dijagnostikuje u dječjoj dobi  je posljedica  realnog povećanja incidence. Roditelja i ljekara treba zabrinuti nagli gubitak u težini, usporen rast u pubertetu, bolovi u stomaku, dugotrajna uporna anemija, prolivaste i sukrvičave stolice.

Uprkos brojnim saznanjima i dalje se sa ranim postavljanjem dijagnoze u djece i adolescenata, ipak kasni zbog „nevidljivosti i neprepoznatljivosti bolesti“. Anemija se smatra najčešćom ekstraintestinalnom manifestacijom IBD-a. Prevalencija anemija u IBD-u varira od 6 do 74%.

Savremeni pristup u liječenju bolesnika podrazumijeva i procjenu nutritivnog statusa i pružanje neophodne nutritivne podrške, čiji je cilj prevencija brojnih komplikacija malnutricije i poboljšanje kvaliteta života. Uprkos naporu da se ukaže na značaj ranog identifikovanja pacijenta sa nutritivnim rizikom, učestalost malnutricije u upalnim bolestima crijeva se ne smanjuje.

Uz kompletnu terapiju inflamatorne bolesti ovi poremećaji se mogu korigovati  odgovarajućom ishranom, a u Cronovoj  bolesti  djece elementarna ishrana može biti i prvi korak u liječenju, te dovesti do remisije  i poboljšanja nutritivnog statusa  čak u 80% slučajeva (smjernice ESPGHAN).

Način djelovanja elementarne ishrane u smislu smirivanja upalnog procesa nije u potpunosti jasan. Komponovana je tako da nema alergene osobine i djeluje kao medicinski bypass jer se gotovo sva hrana apsorbuje u proksimalnom dijelu tankog crijeva. Pretpostavlja se da otklanja nutritivne antigene, mijenja crijevnu floru, “odmara” crijevo, i time daje  pozitivan efekat nutritivne rehabilitacije. Napitci su prijatnog ukusa i modernog pakovanja.

„Vesternizacija“ našeg načina života dovela je do povećane učestalosti IBD-a. Pogrešan način ishrane može uticati  na bogatu rezidencijalnu crijevnu floru, stvarajući disbiozu koja smanjuje crijevnu floru  i oštećuje bogati sloj sluzi,  čime se uništava odbrambena sposobnost crijeva. Možemo se podsjetiti da je Hipokrat, otac medicine, govorio da zdravlje zavisi od ravnoteže četiri tečnosti u organizmu sluzi (oblaže naša crijeva), žute žuči, crne žuči i krvi ! Obzirom na prehrambene navike djece, veliki je izazov najprije izbjeći IBD, a potom prepoznati ga  na vrijeme i liječiti.

Enteralna ishrana gotovim dijetetskim preparatima najbolji je način nutritivne podrške i treba je primjenjivati uvijek kada je bolesnik sposoban uzimati hranu – preko nazogastrične  sonde ili peroralno tj. na usta. I u najtežim oblicima bolesti čak i neznatne količine hrane u crijevnom lumenu (<200 ml/24 h) mogu prevenirati atrofiju crijevnih resica pa tako uticati na smanjenje bakterijske translokacije i drugih  potencijalno fatalnih komplikacija.

Enteralna ishrana uvijek treba imati prednost nad parenteralnom ishranom (TPN – razvoj sepse!). Osim toga, ima povoljan trofički efekat na crijeva, prihvatljivija je za pacijenta, a i cijena liječenja je znatno niža. Terapijski ciljevi enteralne ishrane su: suportivni (uz primjenu ljekova), terapija malnutricije, indukcija remisije i održavanje remisije.

Kao suportivna terapija, odnosno dodatni unos oko 200- 600kcal/dan, ne utiče negativno na uobičajeni unos hrane u lumenu, važan je trofični faktor za crijevnu sluznicu, može spriječiti translokaciju bakterija i sačuvati funkciju gastrointestinalnog trakta, a osim toga ubrzava remisiju, odlaže relaps, održava rast i smanjuje nutritivni deficit.

Enteralnu ishranu treba započeti i prije razvoja malnutricije, nakon dobre procjene bolesnika koji je u visokom riziku. Izuzetno  je bitna u preoperativnom periodu, jer je gladovanje udruženo sa većim stepenom mortaliteta.

Danas je naučnim dokazima potkrijepljeno saznanje da je  elementarna dijeta,  kao primarna terapija u Cronovoj bolesti  djece i adolescenata,  efikasnija nego u terapiji ulcerosnog kolitisa.

Evropsko udruženje za kliničku nutriciju i metabolizam (ESPEN) savjetuje primjenu polimernih enteralnih formula, zbog uravnoteženosti sastojaka, prihvatljive cijene i najmanje nuspojava. Na tržištu Evrope može se naći više od 200 komercijalnih enteralnih napitaka, a osnovna razlika je hemijski sastav formule. Većina njih dostupna je i na tržištunaše zemlje, a za najmlađe pacijente dostupna je od Fonda zdravstvenog osiguranja Crne Gore.

Polimerne formule nutritivno su uravnotežene, a sadrže azot u obliku intaktnih proteina, ugljene-hidrate u obliku polimera glukoze, a lipide kao dugolančane  i/ili srednjelančane trigliceride. Istovremeno se u rastvoru nalaze i standardizovane  količine minerala, oligoelemenata i vitamina, potom ne sadrže laktozu i gluten, a osmolarnost polimernih  napitaka je prihvatljivo niska (oko 300 mosmol/l). Većina polimernih napitaka ima 1 kcal/ ml i koncentraciju azota od  5-7 g/ 1000 ml.

Polimerne formule su prihvatljivog  ukusa pa se mogu uzimati i peroralno. Bolesnici ih rado i lako prihvataju.  Cijena  je prihvatljiva i opravdava svakodnevnu upotrebu. U slučaju otežane isheane na usta savjetuje se ishrana putem nazogastrične sonde (NGS), a ako je potrebno  razmotriti  i plasiranje perkutane gastrostome (PEG).

Oligomerne formule nemaju značajnijih prednosti u odnosu na polimerne dijete i napitke, koji su ipak znatno jeftiniji. Ovi pripravci indikovani su kod  bolesnika sa alergijama na hranu, kod maldigestije, egzokrine pankreatične insuficijencije, sindroma kratkog crijeva, upalnih bolesti crijeva i intestinalnih fistula.

Monomerne formule, teoretski ne zahtijevaju digestivne enzime za apsorpciju  pa su idealna  hrana u  teškim malapsorpcijama, sindromu kratkog crijeva, kroničnom pankreatitisu i drugim sličnim stanjima. Međutim, imaju izrazito loša organolepetička svojstva i zbog hiperosmolarnosti čestu nuspojavu – proliv.

U liječenju IBD preporučuje se uvođenje multivitaminskih suplemenata i suplemenata mikroelemenata i elemanata u tragovima. Neophodno je redovno, godišnje praćenje njihovih koncentracija u krvi, pa i kada je pacijent u dobroj nutritivnoj kondiciji. Najčešće se razvija deficit liposolubilnih vitamina, na prvom mjestu vitamina D, zatim vitamina B kompleksa i vitamina C. Od mikroelemenata i elemenata u tragovima najčešći je deficit kalijuma, gvožđa, kalcijuma, fosfora, magnezijuma, cinka i selena.

Prema radnoj grupi ESPEN-a „tešku“ malnutricija, koja zahtijeva intenzivnu nutritivnu podršku, imaju pacijenti sa barem jednim od navedena tri parametra: gubitak u tjelesnoj težini > 10-15% tokom prethodnih 6 mjeseci, BMI < 18,5kg/m2, serumski albumini < 30 g/L (bez prateće renalne i/ili hepatične disfunkcije).

Najveći uspjesi enteralne ishrane su u novootkrivenih pacijenata i kada je upalni proces zahvatio tanko crijevo ili ileokolični segment. Enteralna ishrana se sprovodi do 6 mjeseci kao jedina i iskjučiva hrana, a potom se postepeno prelazi na normalnu ishranu.

Enteralna ishrana je apsolutna fiziološka superiornost, ima trofički efekat na sluznicu crijeva, održava integritet i funkciju crijevne sluznice, čuva puferski efekat u želudcu,  prevenira  sepsu i multiorgansku disfunkciju, pacijenti je rađe uzimaju i troškovi liječenja su značajno niži.