Glikoregulacija nije jedini cilj!

0
158

Očuvanje bubrežne i srčane funkcije od posebne važnosti u liječenju dijabetesa

Regulacija nivoa glukoze kod pacijenata oboljelih od dijabetesa predstavlja, svakako, veliki problem za kliničare. Stoga nije za čudo što se u tolikoj mjeri govori o ovoj proceduri. Međutim, ovi pacijenti su  u veoma velikom procentu skloni razvoju komorbiditeta vitalnih sistema: prije svega srca i bubrega. Budući da ova oštećenja postaju prisutna već u ranoj fazi dijabetesa, jako je važno voditi računa o preventivnim mjerama za očuvanje njihovog zdravlja.

Upravo je na ove probleme skrenuta pažnja na vebinaru endokrinologa održanom 6-og novembra. Organizator skupa bio je Medikal, uz podršku kompanije Astra Zeneca.  O dijabetesu su govorili endokrinolozi: dr Snežana Radovanić, OB Berane, dr Nataša Bogavac, DZ Mojkovac, dr Ivan Božović, OB Bijelo Polje, dr Vesna Dujović, OB Pljevlja, i dr Emir Muzurović, KCCG. Vebinar je bio i odlična prilika da se obilježi predstojeći Svjetski dan dijabetesa.

14. novembar — Svjetski dan borbe protiv dijabetesa

Dan rođenja Frederika Bantinga, jednog od utemeljivača insulinske terapije, proglašen je za  Svetski dan borbe protiv dijabetesa. 14-og novembra organizuje se veliki broj aktivnosti koje imaju za cilj skretanje pažnje javnosti na opasnost od dijabetesa kao globalne pošasti. Prema aktuelnim podacima SZO, broj osoba sa dijabetesom u svijetu porastao je sa 108 miliona (1980) na 422 miliona (2014). Dijabetes je, navodi se na sajtu SZO, vodeći uzrok sljepila, bubrežne disfunkcije, srčanog i moždanog udara, amputacije donjih ekstremiteta. Procjenjuje se da je 1,5 milion smrtnih slučajeva direktno povezan sa dijabetesom. Stoga je jačanje svijesti o mogućnosti prevencije bolesti zdravim stilom života od posebne važnosti u borbi sa ovom “tihom smrću”.

Po otkrivanju dijabetesa čak 50% beta-ćelija u disfunkciji!

Podsjetivši da je dijabetes metabolički sindrom koji se zbog poremećaja regulacije insulina karakteriše hiperglikemijom,  dr Snežana Radovanić je istakla činjenicu da on najčešće nastaje kod gojaznih. U početku je u pitanju poremećaj glikoregulacije našte, ali i izmicanje postprandijalne glikemije. — Ukoliko bismo u tom periodu otkrili pacijenta, reagovali bi adekvatnom fizičkom aktivnošću, dijetom i ne bi došlo do poremećaja — kaže ona. Međutim, u praksi to ne izgleda jednostavno jer se bolest obično dovodi u vezu sa nizom raznovrsnih komplikacija. — Smatra se da čak i 10 godina prije nastanka bolesti dolazi do poremećaja beta-ćelija u pankreasu, tako da imamo porast nivoa insulina, ali i insulinsku rezistenciju. Sa otkrivanjem dijabetesa, iscrpljuje se funkcija beta-ćelije, tako da insulinemija pada, ali insulinska rezistencija je i dalje zastupljena. Upravo je to tačka sa koje se vidi da je po otkrivanju dijabetesa čak 50% beta-ćelija u disfunkciji — upozorava dr Radovanić.

Opisujući kriterijume za otkrivanje dijabetesa i tipove dostupne terapije, dr Radovanić je ukazala na činjenicu da ciljevi u liječenju ove bolesti nijesu identični kod svih pacijenata: kod mlađih osoba bez komorbiditeta strožiji su ciljevi nego kod starijih. Ipak, HbA1C iznad 8% ne bi trebalo da ima niko u populaciji.

U liječenju je jako važna i samokontrola. Redovna kontrola nivoa glikoziliranog hemoglobina obavlja se  na 3-6 mjeseci. Budući da se radi o metaboličkom sindromu, u ambulantama je potrebno analizirati postojanje hipoglikemijskih epizoda, individualnu povezanost postizanja ciljnih vrijednosti terapije, prisustvo komplikacija, te pacijentu obezbijediti opsežno sagledavanje stanja bolesti.

Skraćenje životnog vijeka kod osobe starije od 60 godina iznosi 6 godina, a ukoliko je on udružen sa infarktom miokarda, čak i 12 godina manje. Kardiorenalna bolest je najranija i najčešća komplikacija kod ovih pacijenata i čini čak 60% svih komplikacija. Od 10 pacijenata, kod 6 se razvije renalna, kardijalna ili kombinovana kompikacija. — Rana intervencija, odn. dobra terapija je krucijalna za protekciju bubrega, jer izguljena bubrežna funkcija se nikako ne može oporaviti — ističe dr Radovanić. Dijabetes je prvi uzrok terminalne bubrežne insuficijencije i čak 44% dijabetičara je u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji.

Osim optimalne glikoregulacije, vrlo je važno korigovati komorbitite, uticati na indeks tjelesne mase, krvni pritisak, dislipidemiju i obezbijediti da terapija ne dovede do hipoglikemije. Ukazujući na važnost prevencije kardioprotekcijom i nefroprotekcijom, dr Radovanić je opisala terapijski model po kom se u ove svrhe koriste SGLT2 inhibitori.

Imperativ na prevenciji kardio i renalnih poremećaja

Ističući činjenicu da zbog pritajenosti simptoma dijagnoza dijabetesa može da kasni 5-10 godina, dr Nataša Bogavac je upozorila  da u tom periodu stradaju srce i krvni sudovi. — Loša glikoregulacija dovodi do mikro- i makrovaskularnih komplikacija. U savremenoj terapiji tipa 2 dijabetesa nije imperativ samo na liječenju dijabetesa, nego i na prevenciji kardio i renalnih poremećaja i same smrti. U 50% slučajeva kod dijabetičara upravo su kardiovaskularne bolesti glavni uzrok smrti i čak 5-10 godina je skraćen životni vijek — kaže dr Bogavac.

Do razvoja kardiovaskularnih bolesti dolazi kod pacijenata kod kojih je glikozilirani hemoglobin tokom dužeg vremenskog perioda veći od 7%.  Dodatni rizici koji povećavaju mogućnost razvoja kardiovaskularnih komplikacija su: godine starosti, pol / muški, prekomjerna uhranjenost, pozitivna porodična anamneza za prevremene kardiovaskularne bolesti, kao i neke pridružene bolesti: hipertenzija, dislipidemija, albuminurija, hronična bubrežna slabost, etnička pripadnost[1], a ženski pol je ugrožen ako imamo u vidu razvoj preeklamsije tokom porođaja ili sindrom policističnih jajanika. U faktore rizika za oštećanje kardiovaskularne funkcije dr Bogavac ubraja i: dužinu trajanja bolesti[2], brzinu glomerunske filtracije (manja od 60 ml/min), razvoj mikrovaskularnih komplikacija, retinoneuropatiju i brahijalni indeks režnja manji od 0,9. Rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti značajno povećava hipoglikemija. — Ona ne samo da potencira i izaziva infarkt miokarda i poremećaj srčanog ritma, nego dovodi i do fatalnih poremećaja ritma.

Pozivajući se na rezultate metaanaliza, dr Bogavac je objasnila da je kod ljekova novije generacije mnogo manje izražen hipoglikemijski rizik i neutralni su , smanjuju krvni pritisak i tjelesnu težinu.  — Tek 50% pacijenata postigne zadovoljavajuću glikoregulaciju tokom dužeg vremenskog perioda, a svega 10-15% mogu da postignu zadovoljavajuće parametre ako gledamo i krvni pritisak i glikoregulaciju i nivo lipida u krvi — kaže dr Bogavac.

Kod 68% pacijenata u roku od 5 godina od postavljanja dijagnoze dijabetesa javi se neki oblik disfunkcije lijeve komore koja vodi u srčanu insuficijenciju. Čak 7 od 10 pacijenata sa T2D će razviti neki oblik disfukcije lijeve srčane komore unutar 5 godina od postavljanja dijagnoze dijabetesa. 7 od 8 pacijenata koji imaju udruženu srčanu insuficijenciju sa dijabetesom neće preživjeti naradnih 5 godina, a čak 45% pacijenata imaju veći rizik za razvoj srčane insuficijencije u poređenju s pacijentima koji nemaju dijabetes tipa 2.

Kardio-renalne rizike neophodno posmatrati zajedno

Pacijenti sa hroničnom bubrežnom slabošću su u 6 puta većem riziku od kardiovaskularne smrti, nego od razvoja terminalne bubrežne slabosti — kaže dr  Ivan Božović. Brži pad EGFR-a[3] kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 povezan je sa većim rizikom za kardiovaskularni mortalitet.

Opadanje bubrežne funkcije udruženo je sa porastom incidence srčane insuficijencije. Incidenca srčane insuficijencije sa očuvanom ili redukovanom ejekcionom frakcijom veća je kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom slabošću. Incidenca srčane insuficijencije sa redukovanom ili očuvanom ejekcionom frakcijom veća je kod pacijenata sa mikroalbuminurijom. S druge strane, srčana insuficijencija povećava rizik za propadanje bubrežne funkcije i pojavu neželjenih renalnih ishoda. Srčana insuficijencija dovodi do bržeg pada EGFR-a, a srčana insuficijencija povećava rizik za hroničnu bubrežnu bolest i  mortalitet.

Kao vodeći uzroci mortaliteta kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom bolešću, kako navodi dr Božović, javljaju se: kardiovaskularne bolesti — u preko 30%, infekcije — u 21% i maligniteti — 9%. 58% pacijenata sa dijabetesom tipa 2 ima hroničnu bubrežnu bolest definisanu kao stadijum 3a (ili veće oštećenje funkcije bubrega i/ili prisustvo albuminurije). Na oštećenje bubrega, upozorava dr Božović, mogu uticati genetika, hipertenzija, hipoksemija poremećenog tubuloglomerularnog fidbeka, hiperglikemija, propadanje podocita i gojaznost.

Opisujući mehanizam dejstva SGLT2 inhibitora u liječenju ovih poremećaja, dr Božović navodi da je terapijski moguće redukovati glomerularni pritisak, uticati na stabilizaciju EGFR-a, vazokonstrikcije aferentne arteriole, uticati na smanjenje glomerularne hiperfiltraciju, poboljšavati neurohormonalni status, smanjiti simpatičnu nervnu aktivnost i dovesti do smanjenja krvnog pritiska, redukcije inflamacije i fibroze, smanjenje tubularno-glomerularnog oštećenja, smanjenje albuminurije i renalnog workloada i hipoksije. Moguće je, dakle, uticati na   smanjenje renalnog ishemijskog oštećenja. Protekcija od pojave i progresije nefropatije i očuvana renalna funkcija predstavljaju terapijske benefite i važne ciljeve terapijskog postupka kod dijabetičara. Budući da većina ovih pacijenata ima problema i sa regulacijom krvnog pritiska, terapijski je moguće uticati na smanjenje intraglomerulnog pritiska. Povećanje interglomerulalnog pritiska i glomerulske filtracije su ključni faktori rizika u progresiji dijebetesne nefropatije, a danas su dostupna sredstva njihove neutralizacije.

Dr Ivan Božović: – Značajan procenat pacijenata razvija albuminuriju i značajan pad EGFR-a, što pokazuje oštećenje bubrežne funkcije. Učestalost bubrežne slabosti u T2D nije se smanjila u posljednje dvije decenije, za razliku od incidence infarkta miokarda i šloga, što se može popraviti.

Opisujući dugoročnu progresiju renalne slabosti kod ovih pacijenata, dr Božović navodi da primjenom adekvatnog terapijskog odgovora dolazi do smanjenja albuminurije za 38%,. U okviru terapijskih preporuka, dr Božović navodi da metformin ne mora biti prva linija u terapiji. Budući da dokazano preveniraju bubrežnu slabost, SGLT2 inhibitori se pomjeraju ka prvoj liniji djelovanja. On je ovom prilikom izrazio nadu da će se od 1-og decembra i u Crnoj Gori uskladiti  preporuke u ovom smislu sa svjetskim standardom liječenja.

Jako je bitno prevenirati insuficijenciju

Na primjeru slučaja iz kliničke prakse dr Vesna Dujović opisala je preporuke o strožijim i manje strogim ciljevima liječenja. Prezentujući agendu najnovijih smjernica liječenja ona je naglasila da je u terapiji dijabetesa tipa 2 jako bitna primarna prevencija.

Studije pokazuju da je adekvatnim terapijskim protokolom moguće postići dugotrajno održiv nivo redukcije glikemije, te da se i nakon 4 godine održavaju redukcija glikemije, smanjenje tjelesne težine, sistolni krvni pritisak i bubrežna funkcija. Ukazujući na podatke Decler  studije, dr Dujović je objasnila da je terapijski omogućeno da učestalost hospitalizacija od srčane insuficijencije kod pacijenata koji su imali kardiovaskularnu bolest i izražene faktore rizika bude za 27% smanjena, a 36% je smanjena učestalost hospitalizacije kod onih koji su imali izražene samo faktore rizika. Kod 47% pacijenata redukovana je progresija nefropatije kod onih koji su imali kardiovaskularne faktore rizika, a 49% smanjeno kod onih koji su imali multifaktorijalni rizik. Ističući da je danas moguće terapijski prevenirati srčanu insuficijenciju kod pacijenata sa višestrukim faktorima rizika, dr Dujović je naglasila da je jako bitno  prevenirati ovo stanje kod pacijenata koji imaju izražene samo faktore rizika.

Ne djelovati samo kroz statistiku nalaza

Prezentujući dva slučaja iz svoje kliničke prakse dr Emir Muzurović je sugerisao niz principa u vezi s liječenjem dijabetesa. Važno je, kao prvo, voditi računa o trajanju dijabetesa. Prije analize kreatinina, koja je signifikantan nalaz, neophodno je ostvariti optimalnu hidraciju organizma pacijenta. Bar jednom godišnje treba uraditi skrining hroničnih komplikacija: retinopatija, pregled stopala i sl. Pregled dijabetesa ne smije biti kratkotrajan.

Dr Muzurović: – Najveća greška koju pravimo su brojevi: ključna stvar su faktori rizika!

— Osim glikoregulacije, koja je samo jedna strana liječenja dijabetesa, a to gledamo kroz profile glikemije i glikoziliranog hemoglobina, jako je bitno voditi računa o nivou masnoća, prije svega LDL holesterola, gojaznosti, prije svega u predjelu struka, pratiti bubrežnu funkciju i krvni pritisak — kaže dr Muzurović. Bitno je prepoznati da li je pacijent adekvatno liječen i da li zahtijeva promjenu terapije.

Pacijentima sa HbA1C većim od 7%, za 50% se povećava rizik od moždanog udara, za bilo koji kardiovaskularni događaj za 62%, srčana slabost 64% i infarkt miokarda. 2/3 tih pacijenata imaju izražen rizik od infarkta miokarda.

Rukovođenje principima dobre kliničke prakse predstavljenim u vodičima čine važnu stvar u terapiji. — Bitno je voditi računa o tome da li je pacijent imao epizode hipoglikemije, da li se pridržava mjera higijensko-dijetetskog režima, da li ima promjena u tjelesnoj masi između 2 pregleda, kakve su masnoće, kakav je krvni pritisak. Ako nemamo sve ove podatke, već se oslanjamo samo na brojeve iz nalaza, u opasnosti smo da odredimo pogrešan terapijski režim — navodi dr Muzurović. Što se tiče trajanja dijabetesa valja znati da što je duži taj period, veća je vjerovatnoća za kardiovaskularni rizik. Komorbiditeti, bubrežna funkcija, stav pacijenta prema predloženoj terapijskoj mjeri, komplijansa i slični faktori, jako su bitni za praćenje efekata terapije.

Opisujući mehanizam djelovanja terapijskih sredstava, dr Muzurović je objasnio da kada je u pitanju pandemijski pristup dobro bi bilo da postoji inicijativa da se među pacijentima rano uoče dijabetičari kako bi se na vrijeme reagovalo u vezi s očuvanjem njihove renalne i kardijalne funkcije.

Anita Đurović

[1] Hispanoamerikanci i afroamerikanci obolijevaju češće.

[2] Duže od 10 godina kod tipa 2 ili duže od 20 godina kod tipa 1.

[3] Brži pad se definiše ukoliko se vrijednost EGFR-a smanji za više od 5ml/min u godini dana, dok bi fiziološki pad u EGFR-u bio oko 8ml/min za jednu dekadu.