Medicinska ishrana iz ugla dječjeg anesteziologa

0
246

Dr Marija Lubarda, anesteziolog

Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore

 

Malnutricija je opšti termin koji obuhvata bilo koji nutritivni disbalans, neravnotežu od pothranjenosti do gojaznosti. Uprkos ovom širem značenju, pojam malnutricija se najčešće odnosi na pothranjenost, odnosno manjak nutrijenata. Može nastati kao posljedica nedovoljnog unosa hrane, povećanih energetskih potreba, smanjene iskoristljivosti ili gubitaka hranljivih materija koji prati određena oboljenja. Česta je u trenutku prijema u bolnicu i ima tendenciju povećanja kako se produžava vrijeme  trajanja hospitalizacije.

U Evropi i Sjevernoj Americi 40-50% hospitalizovanih pacijenata nosi rizik od razvoja malnutricije. Brojne studije su pokazale da malnutricija zahvata čak 50% djece i adolescenata za vrijeme hospitalizacije, dok kod hronično bolesnog djeteta incidenca varira između 25-70%. Danas se opisuju  tri klase malnutricije koje se mogu međusobno preklapati: malnutricija udružena sa gladovanjem, hroničnim ili akutnim oboljenjima. Napredak u procjeni i poboljšanju uhranjenosti hronično bolesnog djeteta, kao i perioperativna nutritivna podrška, uz individualno nutritivno liječenje takvog pacijenta, u određenoj će mjeri smanjiti prevalencu malnutricije u jedinicama intenzivnog liječenja. Međutim, incidenca malnutricije je i dalje prevelika. Postojanje bilo kog oblika malnutricije utiče na tok liječenja i ishod bolesti (usporeno i otežano zarastanje rana, nenapredovanje djeteta, česte infekcije, povećana stopa mortaliteta) kao i na produženje boravka u bolnici i većih troškova liječenja.

Po preporukama Evropskog udruženja za kliničku nutriciju i metabolizam (ESPEN) nutritivni skrinig i procjena nutritivnog statusa  treba da bude obavezna procedura  prilikom prijema u bolnicu, kako bi se napravio plan nutritivne terapije ako postoji potreba. Nutritivni skrinig se ponavlja više puta tokom hospitalizacije. Inicijalnim skriningom se kratkim  ispitivanjem identifikuju parametri (BMI-body mass index, skorašnji gubitak tjelesne mase, težina oboljenja) koji su povezani sa nutritivnim problemima, dok se procjenom nutritivnog statusa uz pomoć antropometrijskih (BMI-body mass index, obim nadlaktice i potkoljenice, gubitak u tjelenoj masi u posljednja 3 mjeseca), funkcionalnih (ručna dinamometrija, direktna stimulacija misića, forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi-FEV1, itd.), laboratorijskih testova (odnose se na izračunavanje azotnog bilansa, mjerenje kocentracije albumina, prealbumina, CRP, transferina, elektrolita, vitamina)   i kliničkog statusa stiče uvid u  postojanje i stepen malnutricije.

Nutritivna potpora ili terapija zahtjeva multidisciplinarni pristup i timsko zbrinjavanje djeteta, hospitalni nutritivni timovi, što znači više različitih subspecijalista uključeno je u planiranje  individualne nutritivne terapije za svakog pojedinačnog pacijenta. ESPEN je napravio brojne vodiče za kliničku nutriciju za određene akutne, hronične  bolesti  i za perioperativnu nutritivnu podršku hirurških pacijenata.

Nutritivna potpora djece se sastoji od četiri temeljna pristupa: dijetetsko savjetovanje, potpora oralnim nutritivnim hiperkalorijskim pripravcima, enteralna i parenteralna prehrana. Kod djece sa malnutricijom, ako je moguće, preporuka je započeti sa dijetetskim savjetovanjem. Potpora oralnim nutritivnim hiperkalorijskim pripravcima uvodi se kada nema tjelesnog napredovanja nakon povećanja količine uobičajene hrane. Ako nema napretka uz normalnu prehranu i potporu nutritivnim pripravcima, koriste se preostala dva oblika nutritivne potpore: enteralna (preko digestivnog trakta) i parenteralna prehrana (preko venskog puta). Brojna istraživanja u prošlom vijeku su pokazala da većina hronično bolesne djece dobro toleriše enteralnu prehranu..

Enteralnu ishranu definišemo kao metodu kojom se omogućava unos definisanih nutritivnih pripravaka (određeni sastav i kalorije) peroralnim putem – na usta (uslov očuvan akt gutanja) ili primjenom tehnoloških pomagala – sonde i pumpe u želudac ili tanko crijevo (nazogastrična, nazoduodenualna ili nazojejunalna sonda), a u slučaju potrebe za dugotrajnom ishranom pravi se otvor na želucu odnosno tankom crijevu – gastrostoma ili enterostoma. Unos hrane u želudac poželjniji je jer osim što je sigurnije postavljanje sonde odnosno otvora, fiziološki je prihvatljivije. Enteralna prehrana je indikovana kada nutritivne potrebe ne mogu biti zadovoljene regularnim načinom unosa hrane kod pacijenta, pod uslovom da je barem djelimično očuvana funkcionalnost   gastrointestinalnog trakta. Enteralna prehrana ima značajan učinak na klinički ishod bolesti. Odsustvo hrane u crijevu bitno narušava splanhnički, crijevni krvotok što kao rezultat ima slabljenje lokalne crijevne barijere i prodor bakterija i endotoksina u limfu, cirkulaciju i konačno u udaljene organe te nastanak sepse. Enteralni unos hrane valja primijeniti uvijek kada je to moguće, makar i u minimalnim količinama. Čak i minimalne količine nutrijenata u gastrointestinalnom traktu (tzv. trofičko hranjenje) mogu poboljšati crijevnu perfuziju, spriječiti narušavanje cijelosti intestinalne barijere, atrofiju sluznice i gubitak enzimske aktivnosti.

Nutritivni sastav enteralnih pripravaka treba biti prilagođen dobi.Standardna polimerna hrana bazirana je na proteinima kravljeg mlijeka, visokomolekularnim ugljenim hidratima, vlaknima, kompleksnim masnoćama, vitaminima, mineralima i oligoelementima te je prilagođena energetskim i cjelokupnim nutritivnim potrebama za određeni uzrast. Ukoliko dijete ne toleriše cjelovite bjelančevine, primjenjuju se pripravci sa hidrolizatima bjelančevina ili sintetskim aminokiselinama, tzv. semielementarni i elementarni pripravci. Ova je ishrana prikladna za enteralni put prehrane većine dojenčadi, djece i adolescenata. Elementarna prehrana je bazirana na aminokiselinama uz polisaharide i biljna ulja te se koristi kod odabranih pacijenata, na primjer kod onih s intolerancijom na određenu hranu ili poremećenom crijevnom apsorpcijom ili varenjem. Enteralni pripravci specifični za određene bolesti mogu biti korisni u određenim kliničkim slučajevima. Modularna hrana je dopuna prehrani odnosno samo dodatak nekom enteralnom pripravku kada je potrebno unaprijediti peroralni unos energije i nutrijenata prema specifičnim indikacijama.

U djece koja imaju barem djelimično funkcionalan digestivni trakt, enteralna ishrana ima  prednost u odnosu na parenteralnu zbog očuvanja gastrointestinalne funkcije, tehnički je jednostavnija i sigurnija za sprovođenje, izbjegnute su komplikacije vezane za uvođenje parenteralne ishrane kao što je sepsa zbog katetera, narušavanje funkcije  pojedinih organa, a i troškovi su manji 2-4 puta.

Parenteralna ishrana uvodi se kod djece kod koje je enteralna ishrana kontraindikovana (npr. pankreatitis) ili je pacijenti ne tolerišu zbog raznih patoloških stanja gastrointestinalnog trakta.

Parenteralna ishrana se dijeli na potpunu i djelimičnu. Potpuna parenteralna ishrana je ona kod koje se hranjive supstance unose samo parenteralnim putem, na venu. Kada je samo dio hranjivih supstanci unesen parenteralnim, a dio enteralnim putem, to je djelimična parenteralna ishrana. Zbog povoljnih učinaka enteralne ishrane uvijek se nastoji primjenjivati djelimična parenteralna ishrana. Nezavisno o tome koliko dugo se primijenjuje, parenteralna ishrana mora zadovoljiti osnovne nutritivne potrebe za vodom, bjelančevinama, ugljenim hidratima i mastima. Pri dužoj primjeni nadoknađuju se vitamini, minerali i oligoelementi, te se prehranom omogućava i nastavak rasta i razvoja. Pripravci postoje kao pojedinačni po sastavu (rastvori aminokiselina, ugljenih hidrata, lipida sa elektrolitima, rastvori  oligoelemenata, rastvori vitamina) ili kao visokobalansirane formule koje sadrže u određenom procentu sve pomenute komponente prilagođene uzrastu. Uvođenje parenteralne prehrane je moguće putem centralnog venskog katetera ili putem perifernih vena.

U skladu sa gore navedemim tvrdnjama, treba nastojati, što je prije moguće, kombinovati parentralnu sa barem minimalnom enteralnom prehranom. Čim se uspostavi normalna funkcija crijeva, ključno je uvesti djelimičnu parenteralnu prehranu ili je potpuno zamijeniti sa enteralnom.

Nagla i agresivna nutritivna terapija može dovesti do teških komplikacija: refeeding sindrom i hiperalimentacije, sa svim komplikacijama koje prate ova stanja, zato otpočinjanje nutritivne potpore mora biti postpeno  do postizanja nutritivnog cilja, uz kontinuirani monitoring pacijenta (praćenje određenih laboratorijskin nalaza i fizikalnog statusa pacijenta).

NM-ME-2021-11-2780