Patofiziologija i terapija radikulopatija i neuropatija: nova vebinarska tema

Vebinar posvećen patofiziologiji i terapiji radikulopatija i neuropatija, koji je realizovan u organizaciji Medikala uz podršku kompanije Worwag Pharma 11. novembra, animirao je za učešće oko 350 pratilaca. Predavači bili su ljekari Kliničkog centra Crne Gore: dr Nermin Abdić, spec. ortopedije i traumatologije, prim. dr Sonja Nejkov, spec. fizikalne medicine i rehabilitacije, i dr Rifat Međedović, internista reumatolog.

Spinalne radikulopatije i cervikalna radikulopatija

Ističući da je tema spinalnih i cervikalnih radikulopatija aktuelna i veoma prisutna u ambulantama, dr Nermin Abdić naglasio je da ona zahtijeva dugotrajno liječenje i multidisciplinarni pristup.

Najčešći uzroci radikulopatija su disfunkcije korjenova vratne kičme, a najčešće pogođeni segmenti su C-7 (60%) i C-6 — u 25%. Incidenca je 85 na 100.000. Kod mlađih je najčešći uzrok diskus hernija, a kod starijih je to foraminalna stenoza, suženje foramena, smanjenje visine diskusa i osteofiti sa smanjenjem intervertebralnog prostora. Ovo je najčešći uzrok kod starijih osoba usljed degenerativnih procesa na kičmenom stubu. Faktori rizika su: dizanje tereta, pušenje, rad na mašinama sa vibracijama i, često, sedentarni posao. Rijetko su uzroci tumori, sinovijalne ciste, hromatoza, infekcija, spondilocistitis itd. Kod sportista ovaj problem može da se javi usljed forsirane fleksije, rotacije i savijanja u stranu, a kod starijih su to ponavljani pokreti i to najčešće pri nekim ponavljanim sportskim aktivnostima.

Klinička slika radikulopatije nije baš tipična. Ona je, po riječima dr Abdića, individualna i zavisi od profesije kojom se bave pacijenti, od intenziteta bola i dužine trajanja tegoba, ali, u principu, najveći procenat pacijenata javi se sa bolom u vratu koji se širi ka rukama, najčešće praćen trnjenjem, neprijatnim osjećajem, nerijetko i gubitkom snage u ekstremitetima. Bol je najčešće duž medijalne strane lopatica, a pacijenti se većinom žale na bol u ramenu koji ide ka ekstremitetima. — Intenzitet bola kreće se od tupog do žarećeg i kako radikulopatija napreduje on se širi duž ruku, praćen poremećajem motorike i senzibiliteta — kaže dr Abdić. Stariji pacijenti navode da od ranije imaju degenerativnih promjena na vratnoj kičmi, a abdukcija ruke dovodi do blagog smanjenja bola.

Uz niz preporuka o kliničkom pregledu, dr Abdić je opisao i načine liječenja. Odgovarajući na pitanje kako kombinacija B vitamina utiče na nociceptivni bol, on je objasnio da kombinacija vitamina B₁, B₆ i B₁₂ suzbija neurone u dorzalnim jedrima kičmene moždine i u talamusu i na taj način stimuliše noradrenergičke i seronodrinergičke antinociceptivne sisteme. To je osnovno dejstvo ove kombinacije vitamina koje daje dosta dobre rezultate. — Neuropatski bol je najčešće žareći, širi se niz ekstremitet i dugo traje. Najčešći uzrok je diskus hernija i to u 25-30 %. Analgetski efekat benfotiamina suzbija ovaj neuropatski bol — kaže dr Abdić. Kombinacija vitamina B grupe ima mjesto i u liječenju tegoba cervikalno-lumbalnog bolnog sindroma.

Cervikalni bolni sindrom

Tokom života, kako ističe dr Abdić, 60-90% ljudi ima najmanje jednu epizodu značajnijeg bola u vratu ili leđima. Akutni bol traje od nekoliko dana do nekoliko nedjelja i po pravilu je nociceptivni. Hronični bol, po pravilu, traje duže od 3 mjeseca i kod oko 40% bolesnika ima neuropatsku komponentu.

Radikulopatija, po objašnjenju dr Abdića, predstavlja oboljenje cervikalnih korjenova, sa mogućim razvojem značajnog funkcionalnog oštećenja i nesposobnosti. Najčešći uzroci su spondiloza (70%), sa suženjem intervertebralnog prostora odn. diska i degenerativnim promjenama, prije svega zglobova sa prednje i fasetnih zglobova sa zadnje strane. U manjem broju slučajeva u pitanju su diskusi i to između C5-C6 i C6-C7.

Stvaranje nadražaja nociceptivnih receptora u degenerativno izmijenjenom intervertebralnom diskusu stvara lokalni neuropatski bol, dok mehanička kompresija radiksa stvara mehanički neuropatski radukularni bol. Bol koji je posredovan inflamatornim medijatorima, najčešće citokinima i hemokinima, potiče iz samog degenerativnog izmijenjenog diskusa i prolazi u region gdje nema nikakve mehaničke kompresije. Efikasna neurotropna terapija, po objašnjenju dr Abdića, predstavlja sinergistički efekat u ampulama koji pojačava ove dvije komponente i kombinovano dejstvo vitamina B sa lokalnim anestetikom. Oralna terapija takođe ublažava neuropatski bol, pojačava sintezu i energetski obnavlja nervno tkivo, a liposolubili imaju brzo dejstvo.

Lumbalni bolni sindrom

Prim. dr Sonja Nejkov, iz Centra za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KCCG-a, naglasila je značaj multidisciplinarnog pristupa u tretmanu lumbalnog bolnog sindroma. Ovo je posebno bitno jer se radi o mješovitom bolu koji je kombinacija nociceptivnog i neurotropnog. Nociceptivni bol, objasnila je prim. dr Nejkov, nastaje kao oštećenje somatskih tkiva i to su bolna stanja nakon različitih infektivnih procesa, koštanih preloma, kod postoperativnih stanja. Neurotropni bol nastaje kao posljedica somatosenzitivnih oštećenja, i to je bol koji se javlja kod dijabetesne neuropatije, postherpetične neuralgije, neuralgije Nervusa trigeminusa, kod paraneuroplastične neuropatije i nakon moždanog udara. Mješoviti bol se javlja kod cervikalne i lumbalne radikulopatije i sindroma karpalnog kanala.

— Kod akutnog bola signalizira se tačna lezija i bol predstavlja posljedicu bolesti, dok kod hroničnog bola ne možemo da govorimo o bolu kao posljedici bolesti, nego kao uzroku bolesti — kaže prim. dr Nejkov. U terapiji akutnog bola pristupa se simptomatski, sa nesteroidnim antinflamatornim ljekovima i neurotropnom terapijom, gdje su apsolutna preporuka ampulirane terapije u kombinaciji vitamina B₁, B₆ i B₁₂. Liječenje hroničnog bola podrazumijeva neurotropnu, bihejvioralnu terapiju, pri čemu su, naglasila je prim. dr Nejkov, kod neuropatskog bola NSAIL apsolutno neefikasni i preporučuje se kombinacija vitamina B₁ i B₆.

Lumbalni bolni sindrom je veoma čest problem u ambulantama. Negdje oko 80% ljudi bar jednom u toku života doživi epizodu ovog bola. Kod 40-50% pacijenata akutni bol prelazi u hronični, a do 62% pacijenata može da recidivira u roku do 12 mjeseci. U okviru različitih entiteta govori se o nespecifičnom lumbalnom bolu, lumbagu, išijalgiji, lumbago-išijalgiji, radikulopatiji ili recidivantnom sindromu.

Etiopatogeneza lumbalne radikulopatije može se odnositi na hernijaciju diska ili zadebljanje okolnih struktura, stenozu spinalnog kanala, spondilozu, spondilolistezu, kompresivne frakture, mikrofrakture, skoliozu, sa velikim krivinama, a oko 1% uzroka je usljed tumora, infekcija ili kongenitalnih anomalija. Što se tiče kompresije kod lumbalnog bola najčešći nivo lokalizacije je L-4, L-5 i S-1. Lumbalna radikulopatija se najčešće javlja kod mlađih osoba (45-65 god.), a, kako kaže prim. dr Nejkov, rijetko se prvi put javlja kod osoba starijih od 60 god. Učestalost varira od 9,9 do 25%.

Patološka stanja intervertebralnog diska dovode do hernijacije diska, dalje protruzije i prolapsa, a diskus hernija se najčešće javlja na nivou L4-L5, L5-S1, i L3-L4. Radikularni bol koji se javlja u sklopu lumbalnog bolnog sindroma javlja se kao rezultat strukturne, biohemijske i funkcionalne promjene neurona. — Bol potiče iz zadnjeg korijena spinalnog živca ili njegovog gangliona ili ovojnice i prenosi se vlaknima koja ulaze u sastav spoljašnjih i prednjih spinotalamičkog puta. Abnormalne interakcije simpatičkog i senzornog puta takođe mogu da učestvuju u nastanku radikularnog bola. Periferna senzibilizacija djeluje na nociceptore, a centralna djeluje na različitim nivoima od zadnjeg reona kičmene moždine do mozga — kaže prim. dr Nejkov.

Nociceptivna komponeneta lumbalne radikulopatije posljedica je zglobno-mišićne koštane funkcije i najčešće se javlja kod sindroma fasetnih zglobova, spondilolisteze, i kod oboljenja sarkoilijačnih zglobova. Razlikuju se, takođe, i lokalni ili mehanički neuropatski bol i inflamatorni bol. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i kliničkog pregleda, radiološkog ispitivanja i u pojedinim slučajevima dodatnim laboratorijskih analiza i ultrazvuka. Klinički pregled, po objašnjenju prim. dr Nejkov, podrazumijeva ispitivanje tonusa mišića, hoda pacijenta, pokretljivosti kičmenog stuba i donjih ekstremiteta, ispitivanje testova, motorne slabosti, senzornih deficita i istezanje tetivnih refleksa.

U liječenju lumbalne radikulopatije koriste se analgetici, NSAIL, glukokortikoidi, neurotropna terapija, kasnije opioidi, antidepresivi, antikonvulzivna terapija. Indikovana je i primjena lasera, grijanja ili hlađenja tog dijela, akupunkture, terapetski ultrazvuk, a, po ocjeni dr Nejkov, kineziterapija je i najbitnija. Kombinacija vitamina B takođe se ocjenjuje kao efikasna. — Ona inhibira nociceptivne neurone u zadnjem rogu kičmene moždine i talamusnim jedrima stimulišući noradrenargečke i serotonergički antinociceptivni sistem. Za nociceptivnu komponentu preporuka je kombinacija nesteroidnih i vitamina B₁, B₆ i B₁₂ u ampulama kod akutnog bola. Za neuropatsku komponentu dalje su preporuke primjena gabapentina, tricikličnih antidepresiva, opioida, lokalnih anestetika, i nastavak sa primjenom kombinacije B₁ i B₆ vitamina — objasnila je dr Nejkov.

Kakvo je dejstvo tiamina?

Tiamin, po objašnjenju prim. dr Nejkov, ima značajnu ulogu u energetskom metabolizmu. Koenzim je više metaboličkih procesa u metabolizmu ugljenih hidrata i aminokiselina. Resorbuje se iz crijeva, a u cilju ubrzanja ovog procesa sintetisan je liposolubilni derivat tiamina — benfotiamin, koji se koristi u terapiji. On ima značajno veću bioraspoloživost u odnosi na tiamin. Pokazuje dobru toleranciju i odsustvo alergijskih reakcija.

Ljudski organizam sadrži oko 30 miligrama vitamina B₁. Dnevno troši 1-2 mg, tako da unos manji od 0,2 mg može da dovede do razvoja polineuropatija u periodu od 3 mjeseca. Minimalne potrebe kreću se od 0.21 mg do 0.42 mg. Kod osoba sa dijabetesom potrebe za ovim vitaminom su i veće. Deficit vitamina B₁ može da dovede do nastanka bolesti beri-beri, Vernikove encefalopatije, Korsakovljevog sindroma, može biti udružen sa Alchajmerovom bolešću i sa dijabetesom.

Govoreći o svojstvima tiamina, prim. dr Nejkov je objasnila da B₁ ublažava neuropatski bol, a B₆ povećava sintezu antinociceptivnih medijatora i poboljšava sintezu proteina u strukturi nervnih vlakana. Njihova kombinacija ima neurometabolički i analgetski efekat. — Preporuka je da se primjenjuje na početku bolnog sindroma, a suština je da dođe do smanjenja nervnih oštećenja, spriječi nastanak recidiva i da akutni bol pređe u hronični. Njihovo djelovanje je prije svega na nociceptivni bol. Suština je da veoma brzo eliminiše bol u prvoj fazi radikulopatija i bitno je da u kombinaciji sa NSAIL potencira analgetsko dejstvo i smanjuje neželjeni dozno zavisni efekat nesteroidnog antiinflamatornog lijeka — kaže prim. dr Nejkov. Naglašavajući značaj topikalne primjene u terapiji, koja se svakodnevno koristi u praksi, ona je navela i da se nedostacima mogu smatrati nemogućnost tačnog doziranja lijeka i činjenica da je procedura relativno dugotrajna (10-15 dana). Potkrepljujući navode podacima iz studija, ona je opisala i algoritam za liječenje tiaminom, pri čemu je jasno vidljiv obavezan multisektorski nadzor.

Reumatološki pristup

Ističući specifičnost neuropatskog bola, reumatolog dr Rifat Međedović opisao je višestranost manifestovanja ovog kliničkog izazova u svakodnevnoj praksi. — Vrlo često se srećemo s zapuštenim sindromima karpalnog tunela gdje motorika bude jako oštećena a senzibilitet je u ranim fazama. Reumatološke bolesti, u prvom redu artritisi, odn. zapaljenski reumatizmi, ali ne samo oni, već i sistemske bolesti vezivnog tkiva koje zahvataju tetive, tendinitisi, tenusinovitisi, i dr. zapaljenski reumatizmi, moraju biti evaluirane ne samo zbog kompresivnog efekta, veći zbog kauzalnog — kaže dr Međedović.

Sindrom karpalnog tunela je, po ocjeni dr Međedovića, najučestalija mononeuropatija. Prevalencija je, zvanično, 2,7%. Ova klinička manifestacija tri puta je češća kod žena starosti 45-60 god. Ona se kreće u rasponu simptoma od utrnulosti i potpunog gubitka osjećaja u ruci do motoričkih poremećaja i gubitka funkcije mišića šaka. Za kliničara je, naglašava dr Međedović, jako važno da utvrdi da li se sindrom javlja idiopatski ili u sklopu oboljenja. — Čini se da vrlo često kod sindroma karpalnog tunela može da se otkrije mnogo štošta što je učestvovalo u njegovom nastanku — kaže on.

Opisujući anatomiju i kauzalnu problematiku ovog oboljenja, dr Međedović je naveo i da je jako važno vizuelizacionim dijagnostičkim tehnikama ustanoviti u kom dijelu je izvršena kompresija na Nervus medianus, o kakvim se promjenama radi, što značajno utiče na terapijske odluke. Posebno treba voditi računa o tome da se radi o neuropatiji, pa je i proces liječenja veoma suptilan i individualizovan. — Uvijek „navijamo” za akutne forme, da bismo na vrijeme reagovali, kako bi proces remijelinizacije pretekao senzorne i motorne deficite — kaže dr Međedović. Postoje, međutim, tranzitorni sindrom, ali i hronični.

Sindrom karpalnog tunela vrlo često nije sam, nego iza sebe krije potencijalno ozbiljne bolesti. Često su pacijentkinje trudnice sa sindromom karpalnog kanala, a kao uzroci ovog stanja javljaju se i povrede karpalnih kostiju nastale na bilo koji način, hipotireoidizam, RA, šećerna bolest, repetitivni pokreti, posebno vibracije itd. Ističući značaj anamnestičkog pristupa, dr Međedović je naglasio da je jako važno razlikovati o kakvom se porijeklu bola radi: da li je on od strane kosti, mišića ili nerva. Neurološki bol traje i do 24h, a bolovi i utrnulost su najveći tokom noći. Pri fizikalnom pregledu akcenat je na senzibilitetu, motorici i dva najčešće izvodljiva testa: Falenovom i Tinelovom znaku. Dostupne su i pomoćne dijagnostičke pretrage u vidu elektromioneurografije, s akcentom na Nervus medianus, dijagnostički UZ karpalne regije, a u rijetkim situacijama i nuklearna magnetna rezonanca.

Naglašavajući da se ni jedna od postavki liječenja ne sprovodi individualno, već je neophodno da se one nadovezuju, dr Međedović kaže da posebno treba voditi računa o sekundarnom sindromu karpalnog tunela. Medikacija može biti sistemska ili lokalna. U sklopu lokalne medikacije misli se na komplekse vitamina B, prije svega u smislu antiinflamacije i obezbolijevanja i na lokalne glukokortikoide. Pri tome, fizikalni tretmani, ortozi, vježbe, dekompresione i druge hirurške tehnike čine jako značajne stavke. — Razmišljajući o procesu remijelinizacije, pa i demijelinizacije, vodite računa o trajanju liječenja. Teško da ćete postići neke efekte liječenja sindroma karpalnog tunela u trajanju 1-3 nedjelje. Ipak, 3 mjeseca je nešto što je minimum u liječenju i očekivanju terapijskih efekata — kaže dr Međedović.

S obzirom na to da je u okviru ovog sindroma izražen neuropatski bol, nesteroidna terapija nema poseban terapijski efekat. Vitaminska terapija, prije svega kompleksom vitamina B, je, prema riječima dr Međedovića, dosta uspješna privremena opcija. — Ovo je terapija koja pacijentu puno olakšava, lokalno poboljšava nalaz i čini se da drugim procedurama kao što su fizikalne daje više prostora za napredovanje i terapijski uspjeh — kaže on. Dijagnostički i terapijski ultrazvuk ručja je nešto što u reumatologiji 20. vijeka ima veliki uspjeh.

Opisujući mehanizam dejstva benfotiamina, dr Međedović je naveo da studije pokazuju 5 puta veću bioraspoloživost i 7 puta veću maksimalnu koncentraciju u plazmi u odnosu na klasične vitamine B kompleksa. — Jako je važno istaći da kad su u pitanju vitaminski preparati prosto sam kao ljekar skloniji davanju veće doze preparata. Moje kliničko iskustvo govori da ne moramo da budemo „prepadnuti” i da se vodimo time kolika je preporučena doza — kaže on.

Pored navedenog, ovom prilikom je sugerisano i da treba voditi računa o preciznosti aplikovanja terapije, kako bi se pojačao terapijski učinak. — Lokalna infiltracija pod kontrolom ultrazvuka je preciznija i što je bliža Nervusu medianusu veći je terapijski uspjeh — navodi dr Međedović.