Hipoglikemija – akutna komplikacija šećerne bolesti

0
290

Dr Olivera Bošković, spec. endokrinolog

Klinički centar Crne Gore

 

Hipoglikemija je klinički sindrom s različitim uzrocima  niske koncentracije glukoze u plazmi, što dovodi do simptoma i znakova, koji se povlače kada se poveća koncentracija glukoze u plazmi. Kod onih  sa dijabetesom se definiše  kao: Sve epizode abnormalno niske koncentracije glukoze u plazmi (sa ili bez simptoma), koji pojedincu mogu da nanesu štetu.

Hipoglikemija je najčešće posljedica terapije pacijenata sa dijabetes melitusom (DM). Medjutim, i mnoga druga oboljenja, alkoholizam, endokrine deficijencije, stanja sa postprandijalnim reaktivnim hipoglikemijama i naslijedjeni metabolički poremećaji mogu biti udruženi sa hipoglikemijom.

Dijagnoza se ne temelji samo na apsolutnoj vrijednosti glukoze u krvi, jer prag za aktivaciju simptoma veoma varira i zavisi  od kliničkih stanja, te je za dijagnozu neophodno prisustvo tzv. Whipple-ove trijade: (1) simptomi koji prate hipoglikemiju, (2) nizak nivo glikoze u plazmi, (3) nestanak simptoma nakon porasta nivoa glikoze u plazmi.

Hipoglikemija može uzrokovati značajan morbiditet, a može biti i letalna ukoliko je teška ili prolongirana. Ona se mora uzeti u obzir kod svakog pacijenta sa konfuzijom, poremećenim stanjem svijesti ili epileptičnim napadima.

Kao akutna komplikacija bolesti, česta  je kod dijabetesa tipa 1, posebno kod pacijenata koji primaju intenzivnu terapiju, kod kojih se rizik od teških hipoglikemija povećava više nego trostruko. U prosjeku trpe dvije simptomatske epizode hipoglikemija nedjeljno, na hiljade takvih epizoda tokom života  i barem jednu tešku epizodu  hipoglikemije godišnje. Incidencija je oko 3,14% u grupi s intenzivnim liječenjem i oko 1,03% u standardnoj grupi. Rjeđa je kod dijabetesa tipa 2 (T2DM). Prijavljena je u oko 38% pacijenata sa T2DM,  kojima je u terapiju dodata sulfonilureja ili meglitinid uz već postojeću terapiju metforminom.  S vremenom se učestalost hipoglikemije kod bolesnika s T2DM približava onom kao kod pacijenata sa dijabetesom tipa 1, kada njihovo liječenje zahtijeva uvodjenje insulina u terapiju.

Klasifikuje se u tri nivoa u zavisnosti od vrijednosti glikemije i simptoma. Tako hipoglikemija nivoa 1 podrazumijeva vrijednosti glikemije od  ≥3,0 i ≤3,9mmol/L. Koncentracija <3, 0 mmol/L spada u nivo 2, dok je nivo 3 teška hipoglikemija, koja podrazumijeva izmijenjeno mentalno i/ili psihičko stanje koje zahtijeva pomoć drugih osoba, koja će pacijentu davati ugljene hidrate (glukozu) ili injekciju glukagona. Koncentracija glukoze u krvi od 3,9 mmol/L je prepoznata kao prag za neuroenokrine reakcije na pad glukoze i kod ljudi bez dijabetesa. Kada je nivo glukoze u plazmi manji od 3,9 mmol/L, iz mozga se signali šalju u gušteraču, jetru i nadbubrežne žlijezde, koje zajedno podižu nivo glukoze. Hormoni koji učestvuju u regulaciji su insulin, glukagon, epinefrin, norepinefrin, kortizol i hormon rasta. Mnoge osobe sa dijabetesom pokazuju oslabljeni kontraregulatorni odgovor na hipoglikemiju i /ili neprepoznavanje hipoglikemije. Kod zdravih osoba smanjivanje izlučivanje insulina je prva odbrana protiv hipoglikemije, što se ne dešava kod oboljelih od T1DM i u odmaklim stadijumima T2DM koji insulin unose u organizam. U tom slučaju se aktiviraju sljedeći mehanizmi, tj. lučenje kontraregulatornih hormona glukagona  (podstiče jetru na glikogenolizu i glukoneogenezu, i bubeg na glukoneogenezu) i epinefrina (ima slične učinke na jetru  kao i glukagon. Takođe, povećava isporuku glukoneogenih supstrata iz perifernih tkiva, inhibiše korištenje glukoze u nekoliko tkiva i inhibiše  lučenje insulina).  Vremenom, odgovor glukagona i epinefrina može da slabi. Kada se hipoglikemija produži,  nakon 4 sata, kortizol i hormon rasta takođe podržavaju proizvodnju i ograničavaju korištenje glukoze.

Kako su ljekovi najčešći uzročnici hipoglikemija, važno je znati da egzogeni insulin i insulinski sekretagozi mogu dovesti do hipoglikemije. Neki od ljekova češće su povezani sa pojavom hipoglikemija i to je jedan od parametara o kojima se vodi računa kod indivudualizacije terapije. Ljekovi koji se uvode u ranim fazama bolesti T2DM (metformin, glitazoni, inhibitori glukozidaze, ljekovi iz grupe inkretina, SGLT2 inhibitori), rjeđe ili nikako ne dovode do hipoglikemija. Kada se insulin kombinuje sa navedenim ljekovima rizik od hipoglikemija se povećava kod svih.

Simptomi hipoglikemije se dijele na autonomne (adrenergički i holinergički) i neuroglikopenijske simptome. Adrenergički su uglavnom posredovani noepinefrinom oslobodjenim iz simpatičkih postganglionskih neurona, moguće i epinefrinom iz medule nadbubrežne žlijezde. Javljaju se u vidu palpitacija, tremora i tjeskobe. Holinergički simptomi su posredovani oslobadjanjem acetilholina i čine ih znojenje, glad i parestezije. Neuroglikopenijski su direktni rezultat lišavanja glukoze centralnog nervnog sistema. Pod njima se podrazumijevaju promjene u ponašanju, zbunjenost, umor, kognitivne smetnje, pospanost, vrtoglavica, nerazgovjetan govor, diplopije, gubitak svijesti. Ako se ovi znaci ne prepoznaju i liječe a nivo glukoze u plazmi se i dalje smanjuje, pacijent može razviti žarišne neurološke znake kao što su hemipareza, epileptični napadi i smrt.

Prilikom pregleda pacijenta važno je detaljno uzeti tzv. anamestičke podatke, uključujući prirodu i vrijeme simptoma, postojanje drugih bolesti i stanja, lijekova koje je uzimao. Kada uzrok hipoglikemije nije očigledan potrebna je detaljna laboratorijska evaluacija. Od izuzetne važnosti su postupci mjerenja glikemije od strane samog pacijenta (samokontrola!), pomoću glukometara ili savremenih aparata za kontinuirano mjerenje glukoze.

Liječenje i praćenje pacijenta sa  hipoglikemijom  podrazumijeva tri faze: akutnu intervenciju radi sprječavanja i minimiziranja neurološke štete; davanje terapije za održavanje radi sprječavanja recidiva hipoglikemije; i naknadne mjere za traženje i liječenje uzročnika. Lijek je glukoza koja se može aplikovati na razne načine i u različitim koncentracijama (peroralno, sublingvalno, intravenski) i u izvjesnim slučajevima intramuskularno ili potkožno glukagon. Ukoliko pacijent može gutati, daju su ugljeni hidrati koji se mogu brzo apsorbovati (npr. 3 do 4 tablete glukoze ili epruveta gela s 15 grama, 100-200ml voćnog soka ili kašičicu  meda ili šećera). U slučaju pothranjenosti ili hronične zloupotebe alkohola, prije glukoze se vodi računa o davanju tiamina da bi se spriječila pojava Wernickeove encefalopatije. Složene ugljene hidrate (npr užinu ili obrok) treba dati čim to bude moguće. Što se tiče liječenja glukagonom -njegovo djelovanje je kratkotrajno i može biti neučinkovito kod pacijenta sa slabošću jetre, alkoholom izazvane hipoglikemije, insuficijencije nadbubrežne žlijezde zbog nedostatka glikogena. Zbog različitih problema liječenje sa intravenskom glukozom je lijek izbora za tešku hipoglikemiju. Klinički odgovor hipoglikemije na I.V. davanje glukoze bi trebao biti brz. Kognitivni oporavak može se desiti i do 30-60 minuta nakon postizanja normoglikemije.  Pacijenta  treba upozoriti da ne vozi najmanje 45 minuta nakon korekcije hipoglikemije.

Nakon početne stabilizacije, pažnja dalje mora biti usmjerena ka traženju temeljne etiologije  hipoglikemijskog dogadjaja i sprječavanje ponovnog javljanja. Pacijenti se moraju ponovno edukovati u pogledu prehrane, vježbanja, vremena uzimanja lijekova, mjesta ubrizgavanja insulina, korekcija doza lijekova, samokontrole, individualnih ciljeva glikoregulacije.