Kako savremeno liječiti HOBP pacijente u doba COVID-19 pandemije

Dr Vladimir Jovanović, internista pulmolog

Klinički centar Crne Gore

Virusi se samostalno ne mogu razmnožavati i njihov opstanak zavisi od preživljavanja vrste koja im je rezervoar. SARS-CoV-2, koji izaziva bolest COVID-19 je već sedmi korona virus koji nastoji da se odomaći u ljudskoj populaciji, pokušavajući da se prilagodi i da koristi ljudski organizam kao svoj rezervoar.

Prve četiri vrste korona virusa koje su se prilagodile ljudskoj populaciji su bili uzročnici tek običnih prehlada. Nisu posmatrani kao ozbiljna prijetnja javnom zdravlju. SARS (Severe Acure Respiratory Syndrome) i MERS (Middle East Respiratory Syndrome) su bili veliko iznenađenje za naučnike i stručnjake. Naime, radilo se o respiratornim virusima iz porodice korona virusa, petom i šestom, koji su uspjeli da se prenesu na ljude. Iznenađujuće je bilo to što su osim prehlade mogli da izazovu vrlo teške upale pluća sa smrtnim ishodom. SARS se proširio u više od 20 država i zarazio više od 8000 osoba a među njima je preminula svaka deseta osoba kod koje je potvrđena zaraza. Bio je to peti ljudski korona virus, ali prvi koji je mogao da uzroukuje smrtni ishod kod ljudi. Desetak godina kasnije MERS se takođe proširio na više od 20 država a zarazio je oko 2500 ljudi i svaka treća zaražena osoba je preminula.

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) je 31.12.2019. godine obaviještena o grupisanju slučajeva (klasteru) atipične pneumonije u gradu Vuhan (Wuhan) u kineskoj provinciji Hubei, za koje je kasnijom analizom utvrđeno da su izazvani novim sojem virusa korona  koji do sada nije identifikovan kod ljudi. Taj novi virus je preliminarno označen kao novi korona virus (new Corona Virus 2019). Ovo je tek sedmi virus korona za koji je pouzdano dokazano da izaziva bolest kod ljudi.

Svjetska zdravstvena organizacija  je 11.02.2020. godine objavila zvanično ime bolesti koja je prouzrokovana ovim novim sojem virusa (SARS-CoV-2) –  COVID-19, a već 11.03.2020. godine je proglašena pandemija COVID-19 virusom.

Virus se trenutno prenosi sa jedne na drugu osobu (interhumana transmisija). Dominantno se prenosi kapljičnim putem, prilikom kijanja, kašljanja ili izdisanja. Najčešći simptomi su groznica, kašalj, otežano disanje, bol u mišićima, umor, povišena tjelesna temperatura, glavobolja, gubitak čula mirisa (anosmia) i čula ukusa. Najveći rizik od prenošenja korona virusa je u prvih pet dana, kako su pokazale studije.

Britanski naučnici tvrde da je njihova studija pokazala da je rana izolacija presudna za zaustavljanje širenja korona virusa. Pojedine studije su pokazale da će 80 % ljudi koji obole od COVID-19 virusa imati samo blage simptome ili će proći bez bilo kakvih tegoba. Oko 14% pacijenata razvije teške simptome – probleme sa disanjem i nedostatak vazduha. 6% oboljelih završi u jedinicama za intenzivnu njegu sa znacima respiratornog distres sindroma, septičnog šoka, multiorganskog popuštanja. Potrebno je pet dana da se simptomi pojave, saopštili su naučnici ali kod nekih ljudi taj period traje i duže. Prosječni period inkubacije virusa najčešće traje oko pet-šest dana ali može trajati i do 14 dana, navodi Svjetska zdravstvena organizacija.

Ovi simptomi ne znače nužno da je osoba oboljela od COVID-19 virusa, slično se manifestuju i drugi mnogo češći virusi poput prehlade i gripa. Najveće šanse da zaražena osoba prenese virus je upravo period kada se manifestuju simptomi, ali postoje i naučna mišljenja koja ukazuju da se virus širi i prije nego što se te osobe razbole.

Glavni razlog zbog kojeg je ljudima potrebno bolničko liječenje je otežano disaanje.

Osobe koje boluju od hroničnih bolesti (povišen krvni pritisak, srčani bolesnici, šećerna bolest, poremećaja jetre i bolesti disajnih puteva) podložnije su težim oblicima bolesti. Među oboljelima od korona virusa sve je veći broj onih sa umjereno teškom i teškom kliničkom slikom.

Novi korona virus predstavlja dodatnu nevolju pacijentima sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (HOBP). Na sreću, ljudi sa HOBP nijesu u povećanom riziku za dobijanje COVID-19 virusa. Ako pacijenti koji imaju hroničnu opstruktivnu bolest pluća ipak dobiju COVID-19, u većem su riziku od komplikacija i lošijih ishoda.

Pluća su primarna meta za koronavirus. Ovaj virus napada plućno tkivo nakon njegovog udisanja. Ako se infekcija pogorša razvija se pneumonija. Pneumonija je tip plućne inflamacije koji se karakteriše ispunjavanjem plućnih alveola tečnošću što može biti potencijalno opasno po život.

Najveći broj slučajeva COVID-19 je blaže forme i može se tretirati u kućnim uslovima. Međutim u rijetkim slučajevima može doći do razvijanja akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS). Ovo stanje zahtijeva povezivanje pacijenata na ventilator.

Pacijenti koji boluju od hronične opstruktivne bolesti pluća imaju povećan rizik od ozbiljhih pneumonija i loših ishoda kad razviju COVID 19. Pogoršanje hronične opstruktivne bolesti pluća se definiše kao akutno pogoršanje respiratornih simptoma koje rezultira dodatnom terapijom. Simptomi pogoršanja HOBP nijesu specifični. Egzacerbacije HOBP mogu biti posledica djelovanja nekoliko faktora. Najčešći uzrok su infekcije repiratornih puteva (virusne, bakterijske itd). Ciljevi liječenja egzacerbacija HOBP su ublažavanje simptoma, smanjivanje negativnog uticaja egzacerbacije i prevencija narednih događaja. Kratkodjelujući B2 agonisti sa ili bez kratkodjelujućih antiholinergika su preporučeni kao inicijalna bronhodilatatorna terapija za liječenje akutne egzacerbacije. Terapiju održavanja sa dugodjelujućim bronhodilatatorima trebalo bi započeti što je prije moguće pred planirani otpust iz bolnice.

Sistemski kortikosteroidi mogu poboljšati plućnu funkciju, oksigenaciju i skratiti vrijeme oporavka kao i dužinu hospitalizacije. Terapija sa sistemskim kortikosteroidima ne bi trebala biti duža od 5-7 dana. Antibiotici kada su indikovani mogu skratiti vrijeme oporavka i smanjiti rizik ranog relapsa bolesti. Metilksantini nisu preporučljivi zbog povećanih neželjenih dejstava.

NIV (non invasive mechanical ventilation) je prvi izbor u liječenju HOBP pacijenata sa akutnom respiratornom slabošću koji nemaju apsolutnih kontraindikacija zato što poboljšavaju gasnu razmjenu, redukuju rad disajnih mišića kao i potrebu za intubacijom, smanjuju trajanje hospitalizacije i poboljšavaju preživljavanje.

Egzacerbacije su uglavnom izazvane (trigger) respiratornim viralnim infekcijama, iako bakterijske infekcije i faktori životne sredine kao što su zagađenje vazduha mogu takođe inicirati egzacerbacije.

Inhalacioni bronhodilatatori su glavna terapija u liječenju i prevenciji simptoma HOBP.

Dugodjelujući bronhodilatatori (long acting beta agonist – LAMA, long acting muscarinic antagonist – LABA) značajno poboljšavaju plućnu funkiju, dispneju kao i kvalitet života i smanjuju broj egzacerbacija. LAMA imaju veći efekat na smanjenje učestalosti egzacerbacija u poređenju sa LABA i smanjenju broja hospitalizacija.

U današnje vrijeme imamo moćne antimuskarinske ljekove koji imaju rapidni početak dejstva u roku od 5 minuta (kao npr. glikopironijum) i dugodjelujuće beta-adrenergičke agoniste sa izvanrednim bezbjednosnim profilom (kao što je indakaterol koji ima više od 24 puta veću agonističku aktivnost na beta2 receptore u poređenju sa beta1 receptorima i 20 puta veću agonističku aktivnost u poređenju sa beta3 receptorima).

Potencijalni mehanizmi prevencije egzacerbacija HOBP upotrebom LABA/LAMA su: redukcija hiperinflacije (stabilizacijom vazdušnih puteva), smanjenje produkcije mukusa i povećanim mukocilijarnim klirensom, antiinflamatornim osobinama.

Kombinovani tretman sa LAMA/LABA poboljšava FEV1 i ublažava simptome u poređenju sa dugodjelujućim bronhodilatatorima kao monoterapijom. Kombinovani tretman sa LAMA/LABA smanjuje broj egzacerbacija u poređenju sa bronhodilatatorima kao monoterapijom.

U liječenju stabilne HOBP glavni ciljevi su ublažavanje simptoma i smanjenje budućeg rizika od egzacerbacija.

Reference:

1. Donohue et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011; 6:477-92.
2. Balint B, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010;5:311-8
3. Kenneth R. Chapman, Kai-Michael Beeh, Jutta Beier, Eric D. Bateman, Anthony D’Urzo, Robert Nutbrown, Michelle Henley, Hungta Chen, Tim Overend, Peter D’Andrea BMC Pulmonary Medicine. 2014;14:
4. Official Coronavirus Update World Health Organization Accessed Dec 2020
5. https://goldcopd.org/gold-covid-19-guidance/ Accessed Dec 2020