Venska terapija – izazovi u liječenju

0
59

U organizaciji farmaceutske kompanije „Les Laboratoires SERVIER” u Podgorici je 29-og novembra realizovan stručni skup usmjeren na izazove savremene vaskularne terapije.  Moderator skupa bio je dr Ivan Burić, a predavači su bili ljekari Kliničkog centra Crne Gore: prof. dr Brigita Smolović, spec. gastroenterohepatologije, dr Olivera Sekulić, spec. gastroenterohepatologije, dr Perica Maraš, spec. opšte i vaskularne hirurgije i dr Davor Musić, spec. opšte i vaskularne hirurgije.

Hemoroidalna bolest

Ukazujući na ne baš pohvalnu činjenicu da prava prevalenca u vezi s hemoroidalnom bolešću uopšte ne postoji u opštoj populaciji jer većina pacijenata uopšte ne traži ljekarsku pomoć, prof. dr Brigita Smolović je objasnila da većina njih ne traži ni pomoć farmaceuta, pa se tek na osnovu pojedinačnih studija može govoriti o epidemiologiji. Ti podaci pokazuju da zastupljenost ovog oboljenja u svjetskoj populaciji varira od 4 do oko 20%. SAD ima oko 10,4 miliona, odn. 1 milion novih slučajeva godišnje. 10-20 % njih zahtijeva hiruršku terapiju. Negdje oko 50% populacije je starije od 50 godina.

Opservaciona internacionalna studija iz prošle godine pokazala je na preko 16.000 pacijenata, po navodu prof. dr Smolović, da je prevalenca hemoroidalne bolesti oko 11%. Od tih 11%, 40% je tražilo pomoć ljekara, ali im je za takvu odluku trebalo i po više mjeseci. Među pacijentima je otprilike ista rodna zastupljenost, ali su ipak nešto češće žene. Spoljni hemoroidi su češći kod mlađih i osoba srednjih godina. Prevalenca raste s godinama, ali je pik između 45 i 65 godina starosti. Karakteristično je da 37% pacijenata pati od čestih ili konstantnih simptoma, više od pola (oko 60%) imaju pozitivnu porodičnu anamnezu i veliki broj njih ima brojne komorbiditete.

Pacijenti se dugo samoliječe. Potrebno im je i po 6 – 9 mjeseci da bi se odlučili na odlazak ljekaru.

Prof. dr Smolović istakla je da se mora voditi računa o tome da svaki anorektalni simptom ne predstavlja hemoroide. — Moramo pregledati pacijente jer brojne druge bolesti: od fisura, fistula, apscesa, kondiloma, virusnih, bakterijskih infekcija, prolapsa rektalne mukoze, variksa analnog kanala u sklopu ciroze hoće da daju iste simptome. Dok ne obavimo fizikalni pregled pacijenta ne možemo reći da neko ima ovaj problem — naglasila je ona. U nastavku, prof. dr Smolović je rekla da nikada pozitivan test na okultno krvarenje ne bi trebalo smatrati posljedicom hemoroida dok nismo adekvatno ispitali kolon. Naročito je to važno ako je krvarenje atipično kod hemoroida, ako nije anorektalnim ispitivanjem nađen uzrok, odn. ako pacijent ima rizik od kolorektalnog karcinoma.

Objašnjavajuči da hemoroidi nisu samo vene, već tkivni jastučići koji su sastavljeni iz vaskularnog tkiva, glatkih mišića, vezivnog tkiva i epitela, prof. dr Smolović je opisala simptomatologiju ove bolesti.  U patofiziologiji hemoroidalne bolesti dolazi do inflamacije, zbog koje se aktiviraju leukociti, javlja se veliki broj medijatora inflamacije i oni u suštini stvaraju glavne tegobe. Tačan uzrok bolesti nije poznat, ali nepravilna ishrana, smanjena fizička aktivnost, sedentarni način života, nepravilan rad crijeva: konstipacija ili dijareja, nasljedni faktori, pojedine druge bolesti, bolesti kod osoba starije dobi, trudnoća, predstavljaju rizična stanja.

Opisujući anatomiju unutrašnjih i spoljašnjih hemoroida, ona je objasnila da se, pogotovu kod spoljnih manifestacija bolesti mogu javiti izuzetan bol, otok, iritacija ili svrab. Unutrašnji hemoroidi, objašnjeno je, ne bole i kao glavnu komplikaciju imaju krvarenje. Najčešće se javlja nelagoda, pa krvarenje, bol, svrab i oticanje. S porastom venske inflamacije, javlja se i sve više različitih  simptoma, pa od početnog bola i nelagode, dolazi se do izraženog curenja i otoka. — Komplikacije mogu biti upala, hematom i tromboza vena, analne fisure, analne fistule, apscesi, ulceracije i terceracija hemoroida. Ako ne liječimo pacijente, slijedi gradacija simptoma — kaže prof. dr Smolović.

Promjena stila života savjetuje se kod bilo kog stadijuma bolesti. — Savjetujemo povećan unos dijetalnih vlakana i tečnosti, redukciju tjelesne težine, povećanu fizičku aktivnost, poboljšanje analne higijene, suzdržavanje od naprezanja i dugog zadržavanje na WC šolji, izbjegavanje ljekova koji će napraviti zatvor ili dijareju — kaže ona. Uz nehirurške i hirurške metode, (skleroterapija, podvezivanje gumicama, infracrvena koagulacija, krioterapija,  radiofrekventna ablacija, te hemoroidektomija, dopler hemoroidalnih arterija i stapler hemoroidopeksija) medikamentozno liječenje pokazuje brojne benefite. U terapiji se koriste laksativi, antidijaroici, različita lokalna sredstva koja možemo davati u vidu masti, krema ili supozitorija. Oralni venoaktivni ljekovi, navela je prof. dr Smolović, djeluju na jačanje zidova krvnih sudova, na povećanje venskog tonusa i limfne drenaže, normalizaciju kapilarne permeabilnosti, ali i antiinflamatorno.

Šta kaže klinička praksa?

Dr Olivera Sekulić prezentovala je iskustvo primjene oralnih venoaktivnih ljekova u kliničkoj praksi i potrudila se da podatke iz lične prakse upotpuni podacima referentnih studija.  Savremeni oralni venoaktivni medikamenti, kako saznajemo, djeluju na više momenata. Prije svega je zadatak da se poveća tonus, da se normalizuje protok krvi i poboljša oksigenacija. — Povećan tonus vena je ono što nam treba kod pacijenata sa hemoroidalnom bolešću. Druga veoma važna komponenta je inflamacija, a ljekovi ovog tipa smanjuju vensku inflamaciju. Oni upravo djeluju na taj način što smanjuju adhertenciju leukocita za endotel i na taj način istovremeno poboljšavaju tonus, smanjuju inflamaciju — kaže dr Sekulić.

Uočeno je da postoje i mikrocirkulacijski efekti ove terapije koji ukazuju na normalizaciju i smanjenje medijatora zapaljenske reakcije. Istovremeno, smanjena je poroznost krvnih sudova. Budući da se aktuelne formulacije lijeka mikronizuju, tj. uspijeva se proizvesti pojačani efekat kroz smanjenje količine lijeka, dolazi do pozitivnog dejstva u smislu smanjenja simptoma koji se javljaju kod hemoroidalne bolesti. — Primjena ovih ljekova ima svoje mjesto u svakom od stadija hemoroidalne bolesti, s tim što se u 4-om koristi preoperativno — kaže dr Sekulić.

Pacijentima se, pogotovu u početnim linijama liječenja savjetuje da isključe masnu hranu, kiselo, ljuto, začinjeno, hranu sa dosta začina, bibera npr., održavaju urednu stolicu i analnu higijenu, sprovode redovnu fizičku aktivnost, da izbjegavaju zadržavanje na WC šolji duže od 10 min, te da koriste topikalnu i medikamentoznu terapiju. U vezi s primjenom topikalnih preparata, po savjetu dr Sekulić, treba biti obazriv u vezi s njihovim sastavom. Studije pokazuju da ovakav tretman već u drugoj sedmici liječenja daje bolje parametre kvaliteta života.  Ne samo da se brzo ostvaruje efekat oporavka, već su parametri poboljšanja vidljivi čak i za 2 dana. Već za 4 dana pacijent se osjeća mnogo bolje. Po objašnjenju dr Sekulić, može se očekivati da se primjenom terapije održavanja medikamentima u dužem period (dva mjeseca) kod pacijenata spriječe nove epizode bolesti. Pacijenti koji, pored svega, imaju krvarenje ili jak bol, i pored uključene terapije, upućuju se na hirirško liječenje.

„Bolest koja obara sa nogu”

Dr Perica Maraš je na početku svog izlaganja podsjetio da je hronična venska bolest  teško vensko stanje koje je odavno dobilo naziv „bolest koja obara sa nogu”. Sa epidemiološke tačke gledišta, ovo je veoma raširena bolest i stanje koje najviše pogađa žene. Od 10 pacijenata 7 pripada ženama. Samo 1 od 4 pacijenta se konsultuje sa svojim ljekarom i liječi vezano za ovo stanje.

Prevalenca hronične venske bolesti je visoka u ranim fazama bolesti: od C0 do C3 stadijuma. Studije iz SAD-a pokazuju da je u stadijumu C0 do 26% zastupljena hronična venska bolest, C1 – 33%, C2 – 24%. — Možemo reči da prevalenca u ranim stadijumima bolesti čini 92% (SAD), u Njemačkoj 96% i 91 % širom svijeta — kaže dr Maraš. Suprotno tome, prevalenca bolesti u C5 i C6 fazi (terminalnim fazama), identična je u SAD i Evropi a veća u populacijama širom svijeta.

Hronična venska bolest je progresivna bolest. Edinburška studija, po navodu dr Maraša, pokazuje da 57,8% slučajeva ima progresiju u roku od 13,4 god. Ukazujući na anatomiju, dr Maraš je naveo da je hronična venska bolest hronično zapaljenje i da bi do nje došlo potrebno je da se razvije niz kaskadnih reakcija.

Na strukturnom nivou, venska hipertenzija će uzrokovati upornu povećanu napetost venskog zida. Ovo će indukovati proizvodnju nekoliko medijatora, sa posebnim fokusom na HIF 1 (faktor 1 izazvan hipoksijom), koji će indukovati aktivaciju MMP (matriks metaloproteinaza). Ovi proteolitički enzimi će, sa svoje strane, i degradirati ekstraćelijski matriks krvnih sudova (ECM), kao i izazvati relaksaciju vaskularnih glatkih mišićnih ćelija (VSMC). Kombinovani efekat relaksacije krvnih sudova i proteolize zida krvnih sudova će rezultirati značajnim promenama strukturnog remodeliranja vene, što dovodi do njene progresivne dilatacije. Kao posledica takve dilatacije, razvijaju se i napreduju disfunkcija venskih zalistaka i venska insuficijencija, što dovodi do dalje venske hipertenzije i ponovnog pokretanja ciklusa.

Na ćelijskom nivou, uporna venska hipertenzija izaziva aktivaciju/disfunkciju endotelnih ćelija, kao i disfunkciju glikokaliksa. Ovo će rezultirati proizvodnjom nekoliko hemotaktičkih medijatora, koji će izazvati migraciju leukocita i infiltraciju krvnih sudova. Ovim leukocitima je potrebno 1000 puta duže da pređu zid krvnih sudova u poređenju sa crvenim krvnim zrncima i kao takvi bivaju „zarobljeni“ u zidu suda, gdje će osloboditi nekoliko inflamatornih medijatora koji će dodatno doprineti remodeliranju vena, kao i većoj infiltraciji leukocita. Dakle, proces ulazi u začarani krug.

Sa kliničke strane imamo opuštanje valvula i zida, povećani refluks, hidrostatski pritisak u donjim ekstremitetima, pojavljivanje varikoznih vena, edema, atrofičkih promjena i ulkusa na kraju — kaže on.

Faktori rizika za hroničnu vensku bolest su godine starosti, genetska predispozicija, pol, trudnoća, gojaznost, putovanje, produženi stres, dijeta, visoka spoljašnja temperatura, hormonalni disbalans. Simptomi se usložnjavaju tokom dana, a to može biti osjećaj bola i težine u nogama, otoci i jak bol. Glavni znaci, u odnosu na stadijum hronične venske bolesti, mogu biti: bol i otok (C0), mrežoliki izgled kože, sitni krvni sudovi crveno ili ljubičasto obojeni (C1), varikozne vene dilatirane preko 3 mm u promjeru i opipljive i vidljive pod kožom (C2), edemi i otoci najčešće u predjelu gležnjeva (C3), (C4) atrofičke promjene koje se manifestuju raznim pigmentacijama i ekcemima, zarasli ulkusi (C5), značajne promjene na distalnom dijelu potkoljenice, kožne promjene sa otvorenim ulceracijama (C6).

Najteži, terminalni stadijum zahtijeva duži period liječenja od oko 6 nedjelja, a njegova prevalenca je od 0,06% do 2%. Terapija je, po objašnjenju dr Maraša, najčešće medikamentozna, i preporučena u svim stadijumima bolesti. Ona je potpomognuta kompresivnom terapijom za vršenje pritiska na donjim ekstremitetima, kao i topikalnom koja je uvijek prisutna.

MPFF (Mikronizovana prečišćena flavanoindna frakcija)

Dr Davor Musić je započeo izlaganje pričom o prirodnom porijeklu ljekova koji se koriste u medikamentoznoj terapiji  hronične venske bolesti. U pitanju je sastojak nezrele pomorandže, lat. Rutacea Aurantia, koje uspijevaju samo na određenoj lokaciji (Francuska, Sjeverna Afrika, Španija i Kina).

Da bi se postiglo zadovoljavajuće dejstvo lijeka sprovodi se mikronizacija. — Običan molekul diosmina veličine je preko 36,5 mikrona, a mikronizacija ga svede na manje od 2 mikrona i samim tim poboljšava resorpciju u crijevima. Običan diosmin se resorbuje u crijevima oko 33%, a kada se procesom mikronizacije smanji veličina molekula resorbuje se 57%. To je mikronizovano prečišćena frakcija flavonoida ili Detralex — objasnio je dr Musić. Osnovna dejstva ovog lijeka su da je venotonik, djeluje vaskuloprotektivno, antiinflamatorno i antiadematozno. — To je jedinstvena kompozicija mikronizacije koja povećava brzinu, kvalitet i efikasnost i upotrebljava se u terapiji hronične venske bolesti — kaže on.

Veliki broj studija pokazuje efikasnost ovog vida liječenja u raznim stadijumima bolesti. Indikativan period za poboljšanje značajnih simptoma bolesti trajao je 3 mjeseca. U odnosu na promjenu životnog stila, primjenu kompresivne terapije, analgetsku terapiji i NSAIL, medikamentozna terapija se pokazala kao visoko efikasna kod oko polovine pacijenata. Čak 72% pacijenata učesnika velike studije bilo je — vrlo ili izuzetno zadovoljno terapijom. Mikronizirana prečišćena frakcija flavonoida, stav je dr Musića, efikasnija je od običnog diosmina i svake njegove komponente pojedinačno.

Varikozne vene su najčešći i najvidljiviji pojavni oblik hronične venske bolesti. Mogu se liječiti na više načina (konzervativno, skleroterapijom i hirurški). Budući da je bol nakon termalne ablacije vene Safene magne najveći drugog dana posle operacije, a kod klasične operacije stripingom bol se održava i do 2 mjeseca, dr Musić ukazuje na proceduru dvonedjeljne primjene medikamenata prije i četvoronedjeljne nakon procedure, kako bi se umanjio efekat bola u ovakvim stanjima. Ovim se, po njemu, smanjuju i krvarenje i zastupljenost specifičnih simptoma vezanih za hroničnu vensku bolest. Pacijenti su, u studijskim uslovima, imali veće smanjenje svih tegoba, uključujući težinu u nogama, bol, osjećaj edema, noćne grčeve i svrab, a uočeno je i poboljšanje kvaliteta života i smanjenje hiperpigmentacija izazvanih skleroterapijom.

Indikaciju čini i pelvični kongestivni sindrom: proširene vene i kompromitovana cirkulacija u maloj karlici. Studijski podaci pokazuju da je nakon jednomjesečne medikamentozne terapije došlo do značajnog poboljšanja u smislu smanjenja bolova, do povećanja brzine protoka krvi u ilijačnim venama. Kod duboke venske tromboze uočena je velika razlika u simptomatologiji nakon 6 mjeseci u smislu poboljšanja rekanalizacije dubokih vena donjih ekstremiteta i smanjenja posttrombotskog sindroma. Uspješno se primjenjuje kao koterapija kompresivnoj i lokalnoj terapiji kod pacijenata u C6 klasifikaciji sa otvorenim ulkusom na potkoljenicama.

Podsjetivši da je interreakcija leukocita i epitela ključna reakcija u nastanku bolesti na venskim valvulama donjih ekstremiteta, dr Musić je istakao da mikronizovana i prečišćena frakcija flavonoida u dozi od 1000 mg dnevno sprečava disfunkciju mikrocirkulacije i prekida začarani krug upale vena.

 Anita Đurović