Melanom kože – važnost patohistološke analize suspektnih promjena na koži i uloga biopsije limfnog čvora stražara

Prim. dr sc Zoran Terzić

Spec. opšte, plastične i rekonstruktivne hirurgije

Klinički centar Crne Gore  

 

Melanom nastaje zloćudnom transformacijom melanocita. Iako još uvijek nije poznat okidajući mehanizam za malignu transformaciju, zna se da postoji niz faktora koji utiču na njegovo stvaranje. Navedeni faktori mogu biti unutrašnji i spoljašnji.

Kao najznačajnije izdvajamo:

  • Unutrašnji faktori: genska sklonost (mutacija CDKN2a i CKD4 gena je odgovorna za znatno veću sklonost ka nastanku melanoma), povećan broj mladeža na tijelu, prisustvo atipičnih, odnosno displastičnih mladeža (u 85% slučajeva maligni melanom nastaje na terenu ranije postojećih mladeža), svijetla koža i niska eritemska doza, uticaj hormona (lošija prognoza melanoma prije puberteta i poslije menopauze);
  • Spoljašnji faktori: UV zraci, X zraci, imunosupresivni faktori, trauma, hemijske materije.

Cilj kojem moderna medicina melanoma kože teži je pravovremeno prepoznavanje suspektnih promjena na koži i sprovođenje ekscizione biopsije (hirurški uklanjanje suspektne promjene) i slanje na patohistološku analizu.

Suspektna promjena na koži može biti u vidu postojećeg mladeža koji je počeo da se mijenja ili de novo promjene na koži. Da bi klinički neku promjenu na koži označili kao suspektnu na melanom, u praksi se najčešće pridržavamo „ABCDE pravila“ i  „EGF pravila“ za nodularni melanom.

ABCDE pravilo (slika 1) je akronim za sljedeće parametre:

  • A – Asymmetry – asimetrična pigmentna promjena i većina melanoma ima ovu makroskopsku karakteristiku;
  • B – Border – ograničenost melanoma ka okolnom tkivu. U slučaju melanoma granica nije oštra i oni imaju tendenciju nepravilnog infiltrativnog rasta ka okolini;
  • C – Color – boja melanoma je nehomogena i varira u više varijanti od svjetlije braon boje do crne;
  • D – Diameter – veličina melanoma je najčešće iznad 6 mm;
  • E – Evolving – promjene u postojećem nevusu u veličini, obliku i koloraciji.

EFG pravilo (slika 2) se koristi kod promjena suspektnih na nodularni melanom:

  • E – Elevacija – uzdignutost mladeža, odnosno promjene iznad nivoa okolne kože;
  • F – Firm to touch – čvrst na palpaciju;
  • G – Growing – kontinuran rast i uvećanje promjene.

Biopsija suspektnih promjena na koži može biti eksciziona (kada se promjena u cjelosti ukloni) ili inciziona (kada se uzme djelić, isječak iz onog dijela promjene koji je najviše izmijenjen). U svakodnevnoj praksi se češće primjenjuje eksciziona biopsija, iz prostog razloga što kod incizione biopsije uvijek postoji mogućnost lažno negativnog nalaza (na primjer, ukoliko se isječak uzme iz dijela promjene koji nije zahvaćen malignim procesom, dok maligni proces tinja u drugom dijelu promjene). Nakon sprovedenog hirurškog uklanjanja suspektne promjene sljedeći korak je patohistološka analiza.

Patohistološka (PH) analiza se nalazi u samom vrhu hijerarhijske piramide dijagnostičkih procedura moderne medicine. Naime, jedino PH analizom se definitivno može utvrditi biološki potencijal suspektne promjene i u slučaju verifikacije malignog potencijala uraditi njen staging. Stoga se ne može dovoljno naglasiti važnost slanja na PH analizu svake ekscidirane suspektne promjene na koži. U slučaju postavljanja PH dijagnoze melanoma kože, prema postojećim protokolima se donosi odluka za širu reeksciziju tkiva na mjestu primarnog melanoma kože, kao i odluka za eventualno sprovođenje biopsije limfnog čvora stražara.

Biopsija limfnog čvora stražara (engl. Sentinel Lymph Node Biopsy – SLNB) predstavlja dijagnostičko-prognostičku proceduru, standardizovanu metodu kojom se određuje stadijum bolesti i postavlja indikacija za sljedeći korak u liječenju melanoma. Jedan od najčešćih puteva metastaziranja melanoma kože je preko limfnih vodova.

SLNB se bazira na ideji da limfni vodovi specifičnog područja kože dreniraju limfu u specifični prvi, takozvani, sentinel limfni čvor, koji može biti identifikovan i ekscidiran, te da prisustvo ili odsustvo metastaza melanoma u sentinel čvoru korelira sa prisustvom ili odsustvom metastaza melanoma u pripadajućem limfnom basenu. Drugim riječima, ukoliko se nađu metastaze u sentinel čvoru onda se postavlja pretpostavka da je melanom dao metastaze i u preostale limfne čvorove navedenog limfnog basena i prema postojećim protokolima se pravi plan za dalje liječenje.

U zavisnosti od lokalizacije primarnog melanoma, SLNB se najčešće nalazi u sklopu regionalnog limfnog basena (prepone ili pazušne jame za primarnu lokalizaciju na ekstremitetima, dok za primarnu lokalizaciju na trupu se može drenirati u različite basene i tu je svakako SLNB od izuzetnog značaja). Na dan planirane SLNB vrši se limfoscintigrafija, odnosno preoperativno ubrizgavanje radioaktivnog obilježivača, Tehnecijum-99 sulfur koloida, u dermis oko ožiljka od ekscizione biopsije. Osnovna ideja je da se ubrizgani radioobilježivač drenira dermalnim limfaticima ka pripadajućem limfnom basenu. Drenirajući limfni čvorovi postaju vidljivi nekih trideset minuta nakon ubrizgavanja radioobilježivača i radioaktivni signal u njima perzistira narednih nekoliko sati. Lokalizacija SLN se označava markerom na koži (slika 3) kako bi se ordinirajući hirurg lakše orjentisao. Intraoperativno hirurg identifikuje sentinel čvor, vrši njegovo uklanjanje i šalje ga na PH analizu.

Dakle, zahvaljujući SLNB se postavlja indikacija za sljedeći korak u liječenju melanoma – na primjer, da li raditi kompletnu limfadenektomiju ili bi adjuvantna terapija bila od koristi. Po pitanju prognoze, procijenjeno je da pacijenti sa negativnom SNLB imaju 90% trogodišnje preživljavanje bez bolesti, koje opada na 60% ako je SLNB pozitivna. SLNB ne utiče na ukupno preživljavanje pacijenata, ali statistički znatno produžava preživljavanje bez bolesti.