Prevencija ili ublažavanje gubitka težine i mišićne mase u okviru sindroma anoreksije-kaheksije kod onkoloških pacijenata

Dr Sanja Lekić, internista-onkolog

Institut za onkologiju

Klinički centar Crne Gore

 

Gubitak tjelesne mase, te nezaustavljivo tjelesno propadanje važan su problem koji nastaje u više od polovine  bolesnika sa malignim tumorima. Tumorska kaheksija, a češće sindrom anoreksije-kaheksije, pojmovi su kojima se ovaj slijed događaja opisuje u stručnoj literaturi, ali i u svakodnevnoj  komunikaciji.

Kaheksija kod pacijenata sa malignim tumorima je multifaktorni sindrom koji se karakteriše gubitkom mase skeletnih mišića (sa ili bez gubitka mase masti), a koji se ne može u potpunosti korigovati konvencionalnom nutritivnom podrškom. Posljedično vodi do progresivnih funkcionalnih oštećenja. Kancer kaheksija obuhvata tri faze: prekaheksiju, kaheksiju i refraktornu kaheksiju. To je važan klinički problem u onkologiji čija je učestalost, zavisno od vrste maligniteta i stadijuma bolesti, od 30 do 90%. Najveća učestalost je kod pacijenta sa karcinomom pankresa, želuca i pluća, a najmanja kod limfoma i sarkoma. Kod određenih lokalizacije maligne bolesti ima svoje specifičnosti kao što je kod tumora u regiji glave i vrata, kada uzrok može biti gladovanje zbog otežanog gutanja, suvoće usne duplje i poremećaja čula ukusa.

Sam poremećaj, osim  progresivnog gubitkom tjelesne težine, povezan je i s anoreksijom, astenijom, anemijom i promjenama imunološkog sistema.  Dok anoreksiju definišemo gubitkom želje za jelom, kaheksija je posljedica progresivnog gubitka mase skeletnih mišića i smanjenja opsega masnog tkiva koji nastaju i prije nego gubitak tjelesne težine postane očigledan.

Dubinu kaheksije ne određuje ni veličina primarnog tumora niti opseg metastaza, ona  je rezultat složene interakcije između tumora i pacijenta-domaćina i predstavlja složeno metaboličko stanje. Hroničan inflamatorni odgovor je centralni događaj, mada u patofiziologiji kaheksije ulogu imaju i faktori koje direktno luči tumor i različiti neuro-endokrini poremećaji koji dovode do disbalansa  između sinteze i razgradnje proteina i masti u korist razgradnje, i negativnog bilansa energije. Faktor tumorske nekroze alfa ili kaheksin (TNF-alfa) je faktor rasta koji se oslobđa iz malignih ćelija, povezan sa metaboličkim i neurohemijskim oštećenjima i smatra se odgovornim za kaheksiju kod ovih pacijenata. Sistemska inflamacija je odgovorna i za pojavu anoreksije kao i simptoma slabosti ili nemoći (tzv. fatigue) koji je jadan od najčešćih simtoma koji utiče na loš kvalitet života onkoloških pacijenata.

Kahektični pacijenti se žale na djelimični ili potpuni gubitak apetita (anoreksija), smanjeni unos hrane, opštu slabost, nemoć, klonulost. Drugi simptomi bolesti i neželjena dejstva onkološkog liječenja dodatno smanjuju unos hrane i fizičku aktivnost i pogoršavaju kliničku sliku, što sve zajedno vodi u jedan začarni krug koji utiče na lošiji ishod liječenja osnovne maligne bolesti. Postojanje kaheksije je povezano sa odgađanjem  početka  antikancerskog tretmana, povećanom toksičnošću ili smanjenom efikasnošću antitumorskog liječenja. Kod nekih bolesnika kaheksija dovodi do ranijeg obustavljanja specifičnog onkološkog liječenja. Posljedice navedenog su kraće preživljavanje oboljelih i psihosocijalni distres, ne samo za pacijente nego i za članove njihovih porodica.

Pristup pacijentu podrazumijeva: rano otkrivanje i prevenciju, posebno kod pacijenata koji boluju od tumora čiji klinički tok neizostavno vodi u kaheksiju i liječenje kaheksije jednim kompleksnim multidisciplinarnim pristupom. Liječenje podrazumijeva kako liječenje osnovne bolesti   (antineoplastična  terapija  tumora, suportivna terapija simptoma bolesti i neželjenih dejstava onkološkog liječenja koji smanjuju unos/resorpciju hrane) tako i dijetetsko savjetovanje, nutritivnu potporu, fizičko vježbanje i psihosocijalnu podršku za pacijenta i porodicu). Tretman  obuhvata i ublažavanje simptoma koji ometaju unos hrane (npr. depresija, bol, obstipacija, mučnina/povraćanje),

Za liječenje tumorske kaheksije potreban je individualan pristup pacijentu. Odlučuje se o najboljem načinu ishrane te se po potrebi uvode enteralna i parenteralna prehrana. Povoljno djeluje prehrana bogata omega-3 masnim kiselinama, prvenstveno eikozapentaenskom kiselinom. Od farmakološki aktivnih supstanci za liječenje navedenog sindroma koristi se megestrol-acetata. Takođe, pozitivan učinak pokazuju i glutamin, arginin, nukleotidi, te glukokortikoidi. Zbog manjka vitamina i minerala preporučuje se njihova nadoknada uzimanjem različitih dodataka ishrani. Značaj suportivne terapije  je najveći u stadijumu tzv. prekaheksije, kada je ljekovima i nutritivnim intervencijama još uvijek moguće uticati na mehanizme nastanka kaheksije. Nutritivna potpora podrazumijeva dijetetsko savjetovanje i primjenu komercijalnih nutritivnih proizvoda: a) za oralnu primjenu tzv. oralni nutritivni suplementi, ONS, (standardni ili obogaćeni aminokiselinama /omega-3 masnim kiselinama) ili b) za enteralnu (modifikovana hrana za primjenu putem sonde ili stome) ili parenteralnu ishranu (parenteralne infuzije).

Kada govorimo o nutritivnoj podršci onkoloških pacijenata moramo napomenuti da je na teritoriji Crne Gore prisutan jedinstven proizvod Supportan koji je potpuno prilagođen metabolizmu onkoloških pacijenata – bolesnici sa karcinomom na hemio/raditerapiji (prekaheksija), bolesnici sa tumorskom kaheksijom, bolesnici u stanjima pojačanog katabolizma, oporavka nakon hirurških intrevencija.

Dijetetski proizvod Supportan je nutritivno potpun, visoko kalorični (1,5 kcal/ml) oralni dijetetski proizvod sa vlaknima i visokim sadržajem proteina (27% energetskog udela), bogat omega-3 masnim kiselinama (EPA i DHA) iz ribljeg ulja, mastima i trigliceridima srednje dužine lanaca (MCT), bez laktoze i glutena.

U skladu sa smjernicama Evropskog Udruženja za kliničku nutriciju i metabolizam (ESPEN), dijetetski proizvod Supportan dizajniran je da zadovolji nutritivne potrebe bolesnika sa malignim oboljenjem. Karakteriše ga visok sadržaj proteina (20 gr/pakovanju od 200 ml) i omogućava visok unos energije po jedinici volumena (1,5 kcal/ml, 300 kcal po pakovanju od 200 ml). Energetski udio masti (40%) je veći od udjela ugljenih hidrata (31%) kao što se i preporučuje za bolesnike sa kaheksijom. Preparat sadrži EPA (0.5gr/100ml) i DHA (0.21 gr/100 ml). Dnevni unos od 2 bočice obezbjeđuje 40 gr proteina, 26.8 gr masti, 2 gr EPA I 600 kcal. Dnevni unos proteina i kalorija koji obezbjeđuje preparat Supportan uklapa se u kriterijume koje bi trebalo da ispuni oralni nutritivni suplement (ONS). Istovremeno, kliničke stidije i meta-analize, dokazale su da je doza od 2 gr EPA optimalna dnevna doza pri kojoj se mogu očekivati pozitivni klinički efekti. Dodatna vlakna u preparatu doprinose ublažavanju opstipacije,  koja je često prisutna kod onkoloških bolesnika

ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients navode da su dijetetsko savjetovanje i standardni oralni suplementi bez efekata na tjelesnu masu.

Shodno preporukama, moramo voditi računa da pri propisivanju ovog dijela onkološke terapije preporučimo oralni nutritivni suplement obogaćen proteinima sa omega-3 polinezasićenim masnim kiselinama i na taj način budemo sigurni u pozitivan efekat na tjelesnu masu, bezmasnu tjelesnu masu, anti-inflamatorno dejstvo i pozitivan uticaj na apetit, i u krajnjem na pozitivan efekat na kvalitet života onkološkog pacijenta.