Mjesto radioterapije u liječenju pacijenata oboljelih od onkoloških bolesti 

0
415

Dr Gordana Ristić Bašović

Načelnik Centra za radioterapiju

Institut za onkologiju, Klinički centar Crne Gore

 

Prema posljednjim procjenama Svjetske zdravstvene organizacije i Međunarodne agencije za istraživanje raka, oboljevanje od malignih bolesti u svijetu bilježi stalni rast. Tokom života jedan od pet muškaraca i jedna od šest žena će oboljeti od raka, a jedan od osam muškaraca i jedna od jedanaest žena će, nažalost, umrijeti od nekog oblika maligne bolesti.

Povećano opterećenje rakom je posljedica nekoliko faktora, od koji su najznačajniji ukupan porast stanovništva i produženo očekivano trajanje života, ali i promjena učestalosti određenih faktora rizika povezanih sa socijalnim i ekonomskim razvojem.

Crna Gora spada u zemlje sa srednjim rizikom za oboljevanje, ali još uvijek visokim rizikom umiranja od malignih bolesti. Iz prakse, svjedoci smo sve većeg broja oboljelih, pomjeranja granice oboljevanja prema mlađoj životnoj dobi, ali i činjenice da su maligne bolesti postale hronične bolesti sa dugotrajnom, uspješnom kontrolom, jer ranim otkrivanjem, adekvatnim liječenjem i rehabilitacijom oboljeli od malignih  bolesti mogu dugo i kvalitetno da žive.

Radioterapija je jedan od modaliteta liječenja u onkologiji, gdje se zračenje koristi kao lijek, koga pomoću savremenih radioterapijskih aparata i odgovarajućih tehnika zračenja, precizno doziramo i usmjeravamo na “ciljni volumen”- volumen tkiva u kome se nalaze tumorske ćelije, sa ciljem da se one trajno unište.

Za uništenje malignih ćelija koristi se fotonsko zračenje ili prodorne čestice elektroni, protoni i teški joni. U kontaktu sa tkivom dolazi do interakcije materije i jonizujućih zraka, koji direktnom ili indirektnom jonizacijom (pretvaranjem atoma u jone) dovode do oštećenja genetskog materijala ćelije (DNA molekul), čime se onemogućava dalji rast tumorske ćelije i dolazi do odumiranja, odnosno “smrti ćelije” i nemogućnosti njihove obnove (repopulacije).  Međutim, kako se u radioterapiji upotrebljavaju visoke doze zračenja za uništenje tumorskih ćelija, rizik uništenja okolnog zdravog tkiva je uvijek prisutan i realan. Ipak, postoji razlika u reagovanju zdrave ćelije na zračenje u odnosu na malignu ćeliju: zdrava ćelija ima mogućnost brzog oporavka, a da bi se omogućio oporavak zdrave ćelije doza zračenja se dijeli na manji broj dnevnih doza, frakcija, uz kratkotrajnu pauzu – zračenje pet dana u nedjelji uz vikend pauzu.

Zračna terapija se može sprovoditi samostalno ili u kombinaciji sa drugim vidovima liječenja, hirurgijom i sistemskom terapijom. U odnosu na hirurško liječenje može biti preoperativna i postoperativna, a u odnosu na sistemsku terapiju (hemioterapija, biološka – ciljana terapija, imunoterapija) sekvencionalna (najčešće nakon primjene sistemske terapije) ili konkomitantna (istovremeno sa primjenom sistemske terapije). U savremenoj onkologiji  zračna terapija je zastupljena negdje kod 70% onkoloških pacijenata.

Radioterapija, takođe, može biti radikalna i palijativna. Radikalna ili kurabilna se sprovodi s ciljem da se radiobiološkim djelovanjem jonizacionog zračenja ostvari maksimalni terapijski  efekat (lokalna/lokoregionalna kontrola bolesti) uz minimum komplikacija, dok se palijativna radioterapija sprovodi kod uznapredovalih stadijuma bolesti, u cilju olakšanja tegoba bolesniku (smanjenje bolova, zaustavljanje krvarenje, olakšanja disanja).

Prema načinu sprovođenja, zračna terapija se dijeli na:

  • spoljašnje zračenje tzv. transkutana zračna terapija – gdje se izvor zračenja nalazi izvan tijela bolesnika, a kao izvori zračenja uglavnom koriste uređaji koji se nazivaju linearni akceleratori, u kojima se proizvode fotoni i elektroni visokih  energija, koji se, potom, u vidu snopa usmjeravaju prema tijelu i ciljanom volumenu u određenoj, zadatoj dozi;
  • unutrašnje zračenje tzv. brahiterapija – gdje se izvor zračenja stavlja u bolesnika, bilo u tjelesne šupljine ili direktno u tumor, a kao izvor zračenja koriste se umeci u obliku žica, kuglica, igala, balona sa radioaktivnim izotopima npr. joda, iridijuma, cezijuma, kao izvorima gama zraka.

Radioterapija je tehnološko–tehnički najkompleksnija i od tehnologije najviše zavisna medicinska disciplina!

Veliki iskorak u razvoju radioterapije desio se 80 i 90-tih godina XX vijeka, kada se razvojem novih slikovnih (imaging) metoda, prije svega uvođenjem kompjuterizovane tomografije (CT) za simulaciju i uvođenjem složenih kompjuterskih sistema za planiranje zračne terapije, razvila 3D konformalna radioterapija, čime su se uspostavili temelji savremene radioterapije. Preciznost u određivanju volumena zračenja omogućile su i savremene dijagnostičke metode, čije se slike mogu fuzionisati sa slikama na CT simulatoru (MR, PET-CT).

Osnovni cilj savremene radioterapije je preciznost, što podrazumjeva modeliranje (oblikovanje) primjenjene doze prema obliku tumora, čime se nastoji da što manje okolnog zdravog tkiva primi dozu zračenja koja bi mogla da dovede do pojave terapijskih komplikacija.

Slika 1. Prikaz distribucije doze kod liječenja karcinoma prostate geometrijskim poljima i veliki volumen okolnog zdravog tkiva koje se nalazi u zračnom polju, 3DCRT – prikazuje distribuciju doze primjenom konformalne trodimenzionalne zračne terapije kod zračenja karcinoma prostate, gdje se primjenom različitih (6 komplementarnih polja) oblik distribucije prilagodjava obliku mete, odnosno, prostate, a okolna tkiva i dalje primaju određenu značajnu dozu zračenja (prelaz od žute do zelene boje). Na IMRT i Rapid Arc slikama vidimo distribuciju doze primjenom savremenih tehnika zračenja, gdje je oblik polja maksimalno prilagodjen obliku mete, odnosno, prostate i smanjeno zahvatanje okolnih zdravih struktura (mali volumen tkiva – zelena boja i veći volumen prima malu dozu zračenja – plava boja).

Slika 2. Na lijevoj slici vidi se volumen mete – solitarne metastaze u moždanom parenhimu koja će se zračiti primjenom stereotaksične radioterapije. Desno je prikazana pozicija pacijenta na radioterapijskom stolu i rotacija glave mašine-gentrija kojom se usmjeravaju zraci na obilježenu metu-metastazu.

Danas, prateći tehnološko-tehnički razvoj, konstruisani su linearni akceleratori i složeni softverski sistemi koji omogućavaju primjenu adaptivne, slikom vođene  radioterapije (IGRT), gdje se u toku samog tretmana (svakodnevno) prati pozicija tumora tj. mete i promjena pozicije koja može biti uslovljena kako promjenom položaja tijela na terapijskom stolu, tako i fiziološkim kretanjem organa ili samim smanjenjem tumora. Koristeći slikom vođeno zračenje usavršene su i tehnike radioterapije, te se kao standard u svim savremenim radioterapijskim centrima danas koriste: intezitetom modulisana radioterapija (IMRT), zapreminski modulisana adaptivna terapija (VMAT), stereotaksična radiohirurgija/radioterapija. Sve pomenute tehnike zračenja zahtijevaju milimetarske preciznosti u isporuci planirane doze zračenja, a pojedine omogućavaju da se u jednoj i više manjih frakcija isporuči visoka doza zračenja – stereotaksične tehnike zračenja. Takođe, razvoj 4D CT simulacije i tehnike kontrolisanog disanja, uz odgovarajuću opremu za imobilizaciju pacijenta na terapijskom stolu, omogućavaju precizno zračenje tumora u organima koji se kreću u odnosu na disanje (pluća, jetra, dojke), prateći metu u toku isporuke, u zavisnosti od faze disanja.

Osim u uništenju primarnog tumora, savremene tehnike zračenja značajne su i u liječenju metastaza kod tzv. oligometastatskih bolesti. Oligometastatska bolest definiše se kao maligna bolest sa kontrolisanim primarnim tumorom i ograničenim brojem metastaza odgovarajućeg volumena u manjem broju organa. Primjena savremenih tehnika zračenja omogućava uništenje metastatskih promjena i dovodi do produženja ukupnog vremena preživljavanja.

U Crnoj Gori, u okviru Centra za radioterapiju postoje Odjeljenje za transkutanu zračnu terapiju  i Odjeljenje za brahiterapiju. Odjeljenje brahiterapije raspolaže aparatom za unutrašnje zračenje firme Varian, sa iridijumom kao radioaktivnim izvorom i na ovom Odjeljenju se tretiraju oboljeli od tumora ginekološke regije.

Odjeljenje transkutane zračne terapije opremljeno je:

  • 24-slajsnim CT simulatorom Siemens, na kome se vrši CT snimanje bolesnika u tačno određenoj poziciji uz pomoć opreme za imobilizaciju, upravo kako će se zračiti na linearnom akceleratoru i na kome se vrši rekonstrukcija slika;
  • Sistem za planiranje radioterapije Eclipse, vrlo moćan kompjuterski softver, na koji se sa CT simulatora eskportuju CT snimci, na kojima zatim ljekar specijalista vrši delineaciju određenih volumena (tumor, regionalni limfni čvorovi i rizični organi), a medicinski fizičar na osnovu instrukcije ljekara vrši aranžman zračnih snopova, strogo poštujući odgovarajuća ograničenja;
  • Informaciono verifikacioni sistem ARIA – složeni softver, kojim je cijeli radioterapijski sistem povezan u jedno zatvoreno kolo – kojim kruže informacije o pacijentu, plan zračenja pacijenta sa sistema za planiranje, uz pomoć koga se vrši zračenje pacijenta i verifikacija plana pacijenta na aparatu za zračenje;
  • Visokoenergetski linerani akcelerator Oncor Siemens starije proizvodnje na kome se vrši fotonsko i elektronsko zračenje različitih energija, konvencionalnom konformalnom 3D tehnikom zračne terapije, kao i tehnikom virtuelne simulacije za palijativni zračni tretman, koji je u upotrebi od jula 2010. godine;
  • Visokoenergetski savremeni linearni akcelerator, posljednja generacija proizvodnje TrueBeam firme Varian, na kome se izvodi fotonsko i elektronsko zračenje sa različitim energijama, na kome viši radiološki tehničari sprovode verifikaciju plana, te sam zračni tretman pacijenta uz saradnju sa ljekarem specijalistom i to svim savremenim konformalnim tehnikama zračenja (IMRT/VMAT/SRS/SBRT), te QA (engl. quality assurance, kontrola kvaliteta) procedure koje sprovode medicinski fizičari, a koji je pušten u kliničku upotrebu u decembru 2018. godine;
  • Savremeni linearni akcelerator Halcyion firme Varian, na kome, takođe, izvode savremene tehnike zračne terapije, sa jednom energijom fotonskog zračenja, a čija je prednost brza isporuka doze, tako da sama zračna terapija, na dnevnom nivou traje 2-3 minuta i veća komfornost za pacijenta s obzirom na konstrukciju glave aparata za zračenje – gentrija koja ne kruži oko pacijenta, već je nalik na klasične skenere.

Kupovinom prvog savremenog linearnog akceleratora, uz edukaciju kadrova, u junu 2019. godine, u Crnoj Gori započeta je  primjena IMRT/VMAT tehnike zračenja, a u julu iste godine i primjena strereotaksične zračne terapije ograničenog broja metastaza. Danas, u Centru za radioterapiju više od 50% pacijenata koji su na radikalnom zračnom tretmanu, zrače se nekom od  savremenih tehnika radioterapije.

Smatra se da su tri linearna akceleratora dovoljna da svojim kapacitetom liječenja zadovolje potrebe za zračenjem svih novih onkoloških bolesnika, uzimajući u obzir da se godišnje radioterapijom liječi oko hiljadu pacijenata u Crnoj Gori.

Uvođenjem dva savremena linearna akceleratora potignuti su sljedeći ciljevi:

  1. poboljšan kvalitet zračne terapije oboljelih od malignih bolesti u Crnoj Gori,
  2. poboljšanje u organizaciji samog procesa rada i povećanje samog kvaliteta rada uvođenjem onkološkog informacionog sistema,
  3. smanjila se potreba da se onkološki pacijenti radi zračne terapije upućuju u inostrane centre.

Kao što je osnovna doktrina onkologije multidisciplinarni pristup, osnov radioterapije je timski rad ljekara specijalista i subspecijalista radijacione onkologije, medicinskih fizičara i radioloških tehničara.

Slika 3. Dio radijacionih onkologa, medicinskih  fizičara i strukovnih radioloških tehničara Centra za radioterapiju Crne Gore.