Moždani udar i hipertenzija − opasni ugrozitelji zdravlja

Zbrinjavanje moždanih udara i antihipertenzivna terapija bili su teme kojima je dat poseban prostor u okviru Osmog sajma medicine. Razlog tome bila je činjenica da moždani udar tek u novije vrijeme zadobija pažnju od strane stručnih autoriteta i biva prepoznat kao važna meta borbe za očuvanje zdravlja. U tom smislu ponuđene su i preporuke za svrsishodno sprečavanje ove neželjene pojave.

Visoko preventabilni, a teško izlječivi

Pozivajući se na riječi prof. Bona Norvinga koji kaže da smo do ne tako davno imali  srednjovjekovni pristup u pogledu zbrinjavanja moždanih udara, te da je ovaj događaj u hitno-prijemnoj službi imao najniži prioritet, najduže vrijeme  čekanja, a  za osobe starije od 65 godina uglavnom se nije mogla odobriti rehabilitacija, dr Veselinka Beatović, sa Instituta za javno zdravlje, navela je  su moždani udari u savremenoj medicini postali jedni od najvažnijih prioriteta.

Moždani udari su  visoko preventabilni, a teško izlječivi oblici bolesti.

Ukazujući na propuste u oblasti klasifikacije, po kojima su moždani udari u okviru međunarodne klasifikacije bili svrstani u kardiovaskularne bolesti, dr Beatović je navela da je pogrešna klasifikacija doprinijela kašnjenju u raspodjeli resursa i obuci medicinskog kadra. Danas su oni pripojeni grupi nervnih bolesti.

Nepreciznosti postoje i na planu definisanja ove pojave, pa to može predstavljati dodatnu teškoću u dijagnostici. Ipak, važno je znati da moždani udar ima simptome koji traju duže od 24h i nije obavezno da bude radiološki dokazan, tranzitorni ishemijski atak (TIA) traje kraće od 24 h i nije obavezno da bude radiološki dokazan, a tihi moždani udar dokaziv je samo radiološki.

Naglašavajući da postoje velike novine kada je u pitanju rano otkrivanje ishemije u mozgu, dr Beatović je ukazala na mogućnost primjene magnetne rezonance sa difuzno ponderisanim sekvencama koje su mnogo senzitivnije od kompjuterizovane tomografije. Ona već u začetku pojave može da otkrije oko polovinu ishemija, ali, kao u svim drugim situacijama, ni ova tehnika nije 100% pouzdana.

Tokom posljednjih decenija moždani udari su postali 2. vodeći uzrok smrti u svijetu, a kod odraslih su najčešći uzroci invaliditeta. Budući da ne postoje precizni registri zastupljenosti ovog zdravstvenog poremećaja, ne postoje ni detaljniji podaci o njegovoj difuziji. Ipak,  podaci iz globalnih procjena datih 2016. pokazuju  da mi pripadamo oblastima sa najvećim stopama obolijevanja u svijetu: Kina i Istočna (Centralna) Evropa. Prema podacima iz 2017. Srbija, Bugarska, Ukrajina i Makedonija imaju najveće stope ne samo u Evropi, nego i u svijetu. U razvijenim zemljama, po riječima dr Beatović, za 5 godina je veći uzrast nego u ostalim, a u nisko i srednje razvijenim zemljama osobe koje su imale fatalni ishod moždani udar za 8 godina su mlađe. − Što se tiče pola, moždani udari su češći kod muškaraca. Posebno se to ispoljava nakon 55. i 60. godine. Iako su muškarci u većem riziku i imaju veće stope, veći je apsolutni oboljeli broj žena nego muškaraca, zato što žene duže žive. U narednim godinama se očekuje izrazit porast prevalencije, prije svega zbog porasta starenja svjetske populacije, nižeg letaliteta, unapređenja terapije – objasnila je dr Beatović.

Najveće stope mortaliteta evidentirane su u Istočnoj Evropi. Bitno je napomenuti da se 2/3 smrtnih ishoda povezuju sa zemljama u razvoju. − U cijelom svijetu uzrasno standardizovana stopa moždanih udara smanjena je za 36%. U periodu od 2009. do 2016, i to u svim grupama zemalja, bez obzira na razvijenost. Prema podacima SZO, od 128 zemalja za period od 2009. do 2014. najveće stope mortaliteta bile su u Kazahstanu, Albaniji, Rusiji, Kini, Bjelorusiji i Makedoniji −  objasnila je dr Beatović. Za Crnu Goru je raspolagano podacima iz 2009, po kojima je ona imala niže stope mortaliteta od ostalih zemalja bivše Jugoslavije, osim Slovenije. Ipak, situacija je znatno složenija za procjenu zbog nedosljednosti u monitoringu ovog problema.

Raste incidenca kod mlađih osoba

Najveći ukupni letalitet registrovan je u Indiji, čak do 42%, a najmanji u Francuskoj: 10%. − Porast apsolutnog broja je nešto što je jako aktuelno i zabrinjavajuće u perspektivi. Imamo trend izrazitog starenja stanovništva, posebno u Evropi. U periodu 2017. do 2050. smatra se da će broj starih osoba porasti za više od 1/3, tako da se za 2035. smatra da će za 34% porasti apsolutni broj moždanih udara – kaže dr Beatović.

Najveći porast incidence očekuje se u Luksemburgu − čak do 78%. U svim zemljama uglavnom imamo smanjene stope mortaliteta. Ipak, zabrinjavaju podaci posljednjih istraživanja po kojima raste rizik od incidence kod osoba mlađeg ili srednje mlađeg uzrasta, nakon 25. godine. Proračunato je da će jedna od 4 osobe u svijetu koja je starija od 25 godina dobiti moždani udar tokom svog života. Uz sve, u Evropi se do 2060. očekuje izrazito veliki porast broja atrijalnih fibrilacija: sa 8,8 na 17,9 miliona.

U cilju efikasnijeg suočavanja sa navedenim problemom aktuelni Akcioni plan za Evropu  proširen je za dvije oblasti: primarnu prevenciju i život nakon moždanog udara, jer su to bile zapostavljene oblasti. − Ciljevi su da se smanji broj oboljelih, da se poveća broj jedinica za specifično liječenje moždanog udara i da se donose i sprovode nacionalni planovi i strategije koji se odnose na zbrinjavanje moždanog udara. Jedan od zaključaka ovog plana, koji je meni bio bitan, jeste da se akcenat stavlja na prikupljanje podataka i prevenciju. Tako da se preporučuje u svim evropskim državama izrada jednog snažnog i širokog evropskog registra za moždani udar koji će biti metodološki usklađen i na taj način se dobijati standardizovani podaci – objašnjava dr Beatović.

Prezentujući podatke za Crnu Goru ona je objasnila da je jasno da su moždani udari bili vodeći uzroci umiranja u Crnoj Gori. U velikom broju zemalja je to ishemijska bolest srca.  Isti je slučaj i u vezi sa prijevremenom smrti – nažalost prednjačimo. − Kada se poredimo sa zemljama istog stepena ekonomskog razvoja, mi smo na vodećem mjestu, zajedno sa karcinomom pluća. Po procjenama, nalazimo se među 4 zemlje sa najvećom stopom smrti od moždanih udara u svijetu – navela je dr Beatović.  Srbija, Bugarska, Crna Gora i Gruzija čine taj neslavni vrh iz istraživanja objavljenih 2013. i 2017. − S obzirom na to da nam slijedi, kao i cijeloj Evropi, ubrzano starenje stanovništva, to može zaista predstavljati veliki problem – upozorila je dr Breatović.

Komfornija terapija ulazi u protokole

Ukazujući na značaj prevencije u liječenju hipertenzije, dr sci. med. Mihailo Vukanović, iz Kliničkog centra Crne Gore, pojasnio je i specifičnosti antihipertenzivne terapije. Savremeni medicinski pristup podrazumijeva da se već na početku primjenjuje kombinovana antihipertenzivna terapija, obično u najmanjim vrijednostima. − Ukoliko imamo pacijenta kod kojeg higijenskodijetetski režim ne daje rezultate, koji ima blagi stepen hipertenzija, kada nema faktora rizika u vidu komorbiditeta, možemo da idemo sa monoterapijom, sa jednom terapijom ili lijekom. Uglavnom su studije pokazale da kod drugih pacijenata, osobito ako imaju poznate kardiovaskularn bolesti ili oštećenje bubrega, ili su dijabetičari koji imaju vaskularne bolesti, moramo u startu ići sa antihipertenzivnom terapijom. To je kombinovana terapija, a ukoliko dvojna ne da rezultata, ubacuje se i treći lijek – objasnio je dr Vukanović.

Prvi, najvažniji i doživotni dio ponašanja ovih pacijenata mora da bude preventiva. Ukoliko monoterapija ne daje rezultate, pokazalo se kao mnogo efektivnije da se primjenjuje  kombinovana terapija, u odnosu na povećanje doze tog lijeka. Budući da kombinovana terapija obezbjeđuje komfornost u primjeni, razumljivo je i što je veća komlijansa odn. prihvatanje terapije od strane pacijenta.

Preparati dvojne terapije predstavljaju obično kombinaciju aciinhibitora i diuretika ili kalcijum antagonista. Savremene terapije imaju dobar tkivni afinitet, što znači da imaju dobru tkivnu aktivnost, sprečavaju razgradnju vazodilatatornih činilaca koji svoja dejstva ostvaruju preko azot-monoksida. Ovo dovodi do redukcije krvnog pritiska, a ovi ljekovi imaju zaštitno dejstvo na krvne sudove, antioksidativno, antiinflamatorno, a u nekim kombinacijama i diuretsko.

Što se tiče preporuka u vezi sa regulacijom krvnog pritiska dr Vukanović objašnjava da su ciljne vrijednosti hipertenzije 140/90 mmHg. Međutim, ukoliko pacijent dobro toleriše lijek, ide se ka visoko normalnim vrijednostima: da sistolni krvni pritisak bude ispod 130, a dijastolni ispod 80. Naravno, u tome ne treba pretjerivati, pa u regulaciji sistolnog pritiska ne treba ići ispod 120 mmHg.

Diuretsko dejstvo se ispoljava preko inhibicije i resorpcije natrijuma u nefronu bubrega, dok se nezavisno diuretsko dejstvo bazira na modulaciji kalcijumovih jona u glatkim mišićnim ćelijama, čime se doprinosi vazodilataciji i efektima koje ostvaruju kalcijum antagonisti u ciljanom dijelu krvnog suda. Savremeni oblici terapije dovode do redukcije krvnog pritiska,  smanjenja učestalosti kardiovaskularnih događaja, srčane slabosti, moždanog udara i sl. komplikacija. Postoje kombinacije koje pacijentu omogućavaju jednokratnu dnevnu upotrebu. Savremeni antihipertenzivi imaju i dobar metabolički profil.

U vezi sa problemom starenja populacije dr Vukanović navodi da je sve više pacijenata starosti iznad 80 godina koji su jako osjetljivi na promjene krvnog pritiska. − Pokazalo se  da pacijenti koji imaju više od 80 godina, koji imaju vrijednosti krvnog pritiska ispod 150/80 su u značajno manjem riziku da se šlogiraju, imaju manji mortalitet, srčanu slabost, dakle, sve one posljedice niže vrijednosti krvnog pritiska – objašnjava dr Vukanović.

Dvojna terapija je lijek izbora kod pacijenata kod kojih nije ostvarena  regulacija monoterapijom, kod pacijenta koji primaju inhibitore i diuretik tiazin kao dvojnu terapiju, a nemamo ciljanu vrijednost, kod pacijenata koji imaju dijabetes u sekundarnoj prevenciji srčanog udara i kod starijih pacijenata. Moguće je kombinovati i aciinhibitor sa kalcijum antagonistom. Interesantno je da farmaceutska industrija nudi mogućnost kombinacije više doza ovog lijeka u jednoj tableti. Ovi ljekovi djeluju sinergistički i to je jako dobro u slučaju kada data kombinacija smanjuje krvni pritisak u glomerulu i na taj način produžava životni vijek bubrega.

Ukoliko je dvojnom terapijom ostvarena dobra regulacija krvnog pritiska, rizik od infarkta i kardiovaskularnog mortaliteta manji je za čak 24%.  Komfornost njihove primjene utiče na bolji odziv pacijenata za redovnu i disciplinovanu primjenu.

Cilj je dobra realizacija terapije

Na zabrinjavajući trend porasta broja oboljelih od hipertenzije upozorio je mr sci. med. dr Nebojša Bulatović, sa Kliničkog centra Crne Gore. 2000. god. u svijetu je evidentirano oko milion oboljelih, a do 2025. predviđa se da bude do 1,5 biliona. − Ta pandemija se seli ka istoku i sa razvijenih zemalja na one koje su u razvoju – objasnio je dr Bulatović. On je ukazao i na pravilo 1/3 po kom jedna od tri osobe boluje od hipertenzije, 1 od 3 bolesnika nije svjestan da je obolio, a kad se već liječe, 1 od 3 pacijenta ne može održavati ciljne vrijednosti krvnog pritiska 140/90. − Kad hoćemo da vidimo statistiku, a vidjeli smo da naša ima dosta manjkavosti, posegnemo za podacima američkih registara koji govore da se zadnjih 16 godina, što se tiče prevalence, uvijek radi o prevalenci oko 30%, a kad se radi o kontrolisanju tu nisu puno uradili. Od 2000. se računa da je kontrolisano oko 30%, a po zadnjim podacima oko 48% − kazao je dr Bulatović.

Uprkos hiperproduktivnosti farmaceutike, naporima u ostavarivanju prevencije, rezultati borbe protiv hipertenzije nisu dobri. Ukazujući na obavezu pacenta da bude disciplinovan u uzimanju terapije, dr Bulatović je pojasnio i termine  komplijanse, adherence i perzistence, te naveo da su ekonomski uslovi vezani za pacijenta, njihova zaboravnost, neurotičnost, pogrešno razumijevanje instrukcija i strah od zavisnosti takođe razlozi neuspjeha u realizaciji terapije. Kompleksnost terapije, dužina uzimanja, neželjena dejstva i promjene terapije, stepen invaliditeta, težina simptoma, zloupotreba lijekova i alkohola, odnos pacijenta sa ljekarom, njihova prezauzetost,  znanje i inventivnost u liječenju pacijenata, dodatno opterećuju proces regulacije hipertenzije kod pojedinih pacijenata. − Zbog toga je adherenca prepoznata kao nešto na šta se može jako uticati, a sa tim intervencijama  možemo imati daleko veći uticaj na zdravlje stanovništva od bilo kojeg pogoršanja u specifičnim medicinskim tretmanima. Tako da je smatramo i kao tihi način kardiovaskaskularnog riziko faktora – kaže dr Bulatović.

Prikazujući spektar raznovrsnih preporuka za liječenje hipertenzije, dr Bulatović  je objasnio da su, po preporukama za inicijalnu terapiju, kombinovane terapije terapije izbora, s tim što se monoterapija koristi kod pacijenata koji su niskog rizika, prvog stepena hipertenzije ili su  jako stari, preko 80 godina. Da bi se izborili sa lošom adherencom i ostvarili bolji efekat terapije ljekari traže odgovarajuću modifikaciju liječenja: nekada je to dvojna, nekada trojna kombinacija.  − To nije samo puko održavanje krvnog pritiska u onim brojčanim okvirima koje posmatramo na aparatima, nego nastojimo da liječimo pritisak i spriječimo sve komplikacije – kaže dr Bulatović.

Studije rađene 90-ih godina prošlog vijeka pokazuju da 40-60% stanja pacijenata  ne može biti regulisano monoterapijom. Po ovim podacima, petostruko je  bolje uvesti kombinovanu terapiju, nego povećavati dozu jednog lijeka do maksimuma.

− Ako već uvedete više ljekova, pacijenti moraju tokom dana više puta da ih uzimaju. Sa tim je sve manja adherenca. Za konkretno liječenje hipertenzija 50% ljudi koji se u početku plaše i odmah krenu da uzimaju terapiju, već posle godinu dana 50% njih ne uzima adekvatno terapiju. Stoga je fiksna kombinacija i preporučena − da ti antihipertenzivi budu u jednoj formulaciji – objasnio je dr Bulatović. Farmakološka dejstva  koja na terapijskom planu sinergistički djeluju, ostvaruju bolje terapijske efekte za pacijente kod kojih je lijek indikovan. Studija iz 2014, sprovedena na oko 5,000 pacijenata, pokazuje  da je moguće ostvariti adekvatnu kontrolu krvnog pritiska jednom tabletom, naročito onda kad je to najpotrebnije, u ranim jutarnjim časovima kad se, po objašnjenju  dr Bulatovića,  i dešava najveći broj kardiovaskularnih događaja. Primjena trojne terapije kod dijabetičara, po studijama, utiče na smanjenje ukupnog mortaliteta do 28%.

− Uvijek nastojimo da neželjena dejstva koja tjeraju na lošu adherencu izbjegnemo. Sa ovom kombinacijom je niža i incidenca neželjenih događaja, a adherencu svakako povećava smanjenje broja tableta. Problem fiksne kombinacije je u tome što nam nekad treba različita doza jednog ili drugog lijeka. Upravo zbog toga postoji kombinacija lijeka kako bi se i taj problem prevazišao – objašnjava dr Bulatović. − Takav lijek se pozicionira kod nekontrolisanih pacijenata sa kombinacijom dva lijeka, i kod pacijenata koji su već na terapiji kako bi povećali njihovu adherencu – kaže on.

                                                                                                                 Anita Đurović