Najčešći urođeni i stečeni deficit enzima za varenje

Prof. dr Brigita Smolović

Klinički centar Crne Gore

Pravilna funkcija digestivnog sistema značajno utiče na kompletno zdravlje čovjeka, ali i na svakodnevni kvalitet njegovog života. U slučaju poremećaja u funkciji digestivnog trakta, javljaju se mnoge zdravstvene tegobe, kao što su slaba absorpcija ili intolerancija na određene sastojke iz hrane, problemi sa tjelesnom težinom, mučnina, nadimanje, opstipacija, bol u stomaku, dijareja…

Glavna funkcija digestivnog sistema je varenje i apsorpcija hrane.

Varenje proteina počinje u želucu pod dejstvom želudačne kiseline (HCl) i proteolitičkog enzima pepsina. Slično, varenje ugljenih hidrata počinje još u ustima pod uticajem amilaze pljuvačnih i lingvalnih žlijezda.  Dakle, proteini i ugljeni hidrati mogu da se vare čak i ako je potpuno blokirana funkcija pankreasa.  Međutim, varenje masti se odvija uglavnom uz pomoć pankreasne lipaze i maldigestija i malapsorpcija masti je najvažnija digestivna malfunkcija u egzokrinoj insuficijenciji (nedostatku) pankreasa.  Samo oko 10% unijete masti može da se svari u želucu pod uticanjem gastrične lipaze.  Dalje varenje masti nastavlja se u duodenumu uz pomoć pankreasne lipaze.  Ukoliko je pH u duodenumu manji od 5 dolazi do inaktivacije pankreasnih enzima.  To se događa u egzokrinog insuficijenciji pankreasa, jer sem smanjenog izlučivanja enzima dolazi i do smanjenog izlučivanja bikarbonata koji u normalnim uslovima neutrališu kiseli gastrični sadržaj koji dospijeva u duodenum.

Najrezistentnija na proteolitičku degradaciju je amilaza.  Nasuprot tome aktivnost lipaze vrlo brzo opada.  Velike količine lipaze denaturišu se između duodenuma i jejunuma.  Dakle najosjetljiviji enzim za intraluminalnu degradaciju je lipaza.

U hroničnoj insuficijenciji egzokrinog pankreasa dolazi do maldigestije masti, proteina i ugljenih hidrata. Neapsorbovane masti i proteini prolaze kroz digestivni sistem i pojavljuju se u stolici, odnosno nastaje steatoreja i kreatoreja.

Steatoreja je, po definiciji, količina masti u stolici mjerena u toku 24h, veća ili jednaka 7gr. Količina masti u stolici veća od 15 gr, smatra se teškom steatorejom.  Da bi došlo do ove pojave pankreas mora da bude toliko oštećen, da izlučuje samo 5-10% potrebnih količina enzima, tj. oštećeno je više od 90% tkiva pankresne žlijezde.  Kao posljedica statoreje dolazi do malog body mass index-a, pojave astenične konstitucije i maldigestije u mastima rasvorljivih vitamina (A,D,E i K), magnezijuma, kalcijuma, cinka i folne kiseline.  Javlja se i deficit vitamina B12, a što je posebno važno zbog smanjenog nivoa lipoproteina C, Apo A-I i lipoprotein A, HDL-C, povećan je  rizik za kardiovaskularne bolesti.

Najčešći razlozi nastanka egzokrine insuficijencije funkcije pankreasa su: hronični pankreatitis, cistična fibroza i hirurške intervencije na pankreasu.  Kod teške forme akutnog pankreatitisa takođe imamo prolaznu insuficijenciji egzokrinog pankreasa.

Hronični pankreatitis je hronični zapaljenski proces u pankreasu koji dovodi do destrukcije i fibroze egzokrinog i endokrinog tkiva pankreasa, što ima za posljedicu razvoj hronične insuficijencije pankreasa.  Histološke i funkcionalne promjene u pankreasu su ireverzibilne.  Etiologija hroničnog pankreatitisa je različita.  Najčešći uzrok u visoko razvijenim zemljama je zloupotreba alkohola.  Smatra se da količina od 80gr alkohola dnevno u kontinuitetu od 10 godina dovodi do razvoja ove bolesti. (1 flaša vina ili 6 piva dnevno).  Drugi etiološki faktori su: tropski pankreatitis, opstruktivni pankreatitis, hereditardni pankreatitis, autoimuni pankreatitis i idiopatski – kod nepoznatog uzroka, a kod djece cistična fibroza. Može se javiti  kao komplikacija hiperparatireoidizma i hipertrigliceridemije.  Takođe je poznato da ponavljani napadi akutnog pankreatitisa, sa nekrozom i fibrozom tkiva dovode do hroničnog pankreatitisa.  U nekoliko posljednjih decenija opisuje se pojava hroničnog pankreatitisa i egzokrine insuficijencije pankreasa u sklopu HIV infekcije.

Cistična fibroza je autozomno recesivna nasljedna bolest, koja je prvi put opisana 1938. godine, a koja se javlja u zemljama Sjeverne Evrope u 1: 3000 novorođene djece. Glavni poremećaj je mutacija na CFTR genu, transmembranskom regulatoru provođenja hlora, ali i drugih elemenata, što dovodi do loše rastvorljivosti i posljedične agregacije intraluminalnih mucina, tj. do nenormalnosti u transmembranskom kretanju tečnosti i elektrolita.   Postoji više od 1500 mutacija CFTR gena.  Glavne karakteristike bolesti su promjene na plućima koje na kraju dovode do hronične respiratorne insuficijencije i promjene na pankreasu, koje za posljedicu imaju hroničnu pankreasnu insuficijenciju.  Osamdeset pet do 90% djece već u prvoj godini razvije insuficijenciju pankreasa.  Javljaju se masne stolice, nadutost i slabo napredovanje u rastu i težini.  Glavni razlog maldigestije i malapsorpcije u ovih pacijenata je nedostatak pankreasnih enzima, nedostatak bikarbonata, izmenjene žučne soli, problem sa transportom različitih metabolita kroz sluznicu crijeva i anatomsko strukturne promjene.  Dobra nutricija ovih pacijenata i dodavanje enzima pankreasa omogućava relativno dugo preživljavanje.

Hirurške intervencije na pankreasu

Gubitak mase pankreasnog tkiva zbog hirurške intervencije (parcijalna i totalna pankreatektomija) bez obzira da li je operacija urađena zbog beningnog ili malignog procesa u pankreasu može da dovede do hronične pankreasne insuficijencije.

I neke druge bolesti digestivnog sistema mogu imati za posljedicu hroničnu insuficijenciju egzokrinog pankreasa.  Insuficijencija pankreasa u ovim bolestima je obično umjerena, po nekad teška i dovoljna da izazove maldigestiju i malapsorpciju, koja se može korigovati enzimskom supstitucijom.  Do pankreasne egzokrine insuficijencije dolazi, pored već opisanog gubitka funkcionalnog parenhima (atrofije), i kod obstrukcije pankreasnog kanala ali i postprandijalne asinhronije – sy kratkog crijeva i stanja poslije hirurgije želuca. Tu su i bolesti: celijakija, Crohn-ova bolest, diabetes mellitus-a, hronična holestaza – primarna bilijarna ciroza i primarni sklerozirajući holangitis.

Svakako ubrzan način života i konstantna izloženost psihofizičkim naporima i stresu, dovela je i do promjena navika u ishrani, što za posljedicu ima veliki broj problema sa digestivnim sistemom, a to se odražava kao poremećaj aktivnosti digestivnih enzima ili njihove insuficijencije.

Nadoknada enzima za varenje

Zbog navedenog enzimi se daju pacijentima sa insuficijencijom egzokrinog pankreasa -poremećajem egzokrine funkcije pankreasa (enzimi se mogu opisati kao jednostavni proteini koji se nalaze unutar svake žive ćelije gdje djeluju kao “biološki katalizatori” za regulisanje različitih bioloških reakcija, uključujući i varenje.)

Isporuka dovoljne količine enzima u duodenum u vrijeme obroka može redukovati malapsorpciju nutritijenata, poboljšati simptome steatoreje i u nekim slučajevima smanjiti bolove u hroničnom pankreatitisu.  Sadašnja klinička praksa preporučuje upotrebu 25000-40000, pa i 50000 jedinica lipaze po obroku.

Svaki pacijent sa egzokrinom insuficijencijom pankreasa i maldigestijom, nezavisno od stepena steatoreje i prisustva/odsustva simptoma, treba primiti terapiju nadoknade enzima.  Cilj terapije je prevencija gubitka tjelesne težine, simptoma egzokrine insuficijencije pankreasa, vitaminskog deficita i popravljanje nutricionog statusa.  Svakako terapija  treba da bude individualizovana.  Klinički se procjenjuje: dobijanje u tjelesnoj težini, nutricioni status, učestalost pražnjenja, karakter stolice, abdominalnu bol, kvalitet života.

Veoma je važno da pored osoba sa pankreasnom egzokrinom insuficijencijom, unos digestivnih enzima putem suplemenata je indikovan za bolje varenje i očuvanje zdravlja digestivnog trakta.  Može doprinijeti i regulaciji tjelesne težine, zdravlju zglobova, funkciji mišića i imunskog sistema. Dodatni unos ovih enzima preporučuje se i tokom putovanja, promjene vrste hrane, podneblja i klimatskih uslova. Digestivni enzimi mogu značajno ublažiti simptome koji prate metaboličke i digestivne poremećaje uzrokovane intolerancijom na određene sastojke hrane, za koje organizam ne proizvodi specifične enzime neophodne za njihovo varenje i apsorpciju (npr. intolerancija na laktozu usljed nedostatka enzima laktaze).

U upotrebi su enzimi biljnog i životinjskog porijekla. Enzimi biljnog, mikrobiološkog porijekla imaju prednost jer su aktivni pri manjim dozama, kompatibilniji ljudskom organizmu (naročito u odnosu na one goveđeg porijekla), aktivni su pri svim pH vrijednostima (2-11) i samim tim bioraspoloživost je mnogo veća.

Dodatak enzima je veoma preporučljiv za dobijanje “dodatne podrške” i nadoknade za akumulirani negativni uticaj dijetetskih grešaka.