Neurološki vebinar: bolesti malih krvnih sudova i posljedice infekcije COVID-19

0
68

LJUDSKI MOZAK – OD NAUČNE ENIGME DO PANDEMIJSKIH KOMPLIKACIJA

Za respiratorne infekcije nespecifična pojava neuroloških komplikacija u okviru COVID-19 sindroma bila je povod za organizaciju neurološkog vebinara u organizaciji časopisa Medikal. Ovom prilikom istaknut je i značaj liječenja bolesti malih krvnih sudova. Tako je 6. oktobra upriličen online simpozijum u okviru kog su govorili dr Sandra Vujović, dr Sanja Gluščević i dr Mladen Debeljević, ljekari Kliničkog centra Crne Gore. Skup je podržala kompanija Richter Gedeon, a događaju je prisustvovalo oko 300 učesnika.

Uloga malih krvnih sudova u najmističnijem organu

U složenom sistemu moždanog tkiva bolest malih krvnih sudova može da predstavlja faktor rizika koji se ne smije zanemariti. Prezentujući fenomen akutnog moždanog udara, dr Sandra Vujović opisala je mehanizam nastanka ovih oštećenja, te dala i opsežnu sliku cijelog tog fascinantnog sistema. Ispitivanje prisustva krvarenja u okviru dijagnostike akutnog moždanog udara predstavlja redovan i nezaobilazan klinički postupak koji se vrši nakon 48-72h od evidentiranja tegoba.

Dr Sandra Vujović: – Okluzija malih arterija čini čak 20-30% uzroka nastanka akutnog moždanog udara. Bolest malih krvnih sudova nije samo to, ona predstavlja grupu patoloških procesa koji pogađaju male arterije, ali i arteriole, kapilare i venule mozga, odnosno sve krvne sudove  čiji je dijametar manji od 500 mikrona.

Ističući da je mikrocirkulacija CNS-a jako bitna, dr Vujović opisala je strukturu ovog sistema. Ona je pritom objasnila da regija tzv. unutrašnjih ničijih livada u mozgu, koja se nalazi između sfere malih i velikih krvnih sudova, čini djelove mozga koji su najpogođeniji stanjima u kojima nastaje globalna hipoksija ili pad nivoa kiseonika i glukoze u krvi iz nekih najrazličitijih razloga. — Vaskularna mreža igra ključnu ulogu u razvoju i funkcionisanja centralnog nervnog sistema. Svima nam je jako važno zdravlje velikih krvnih sudova, ali ono što moramo da shvatimo je da je upravo mikrocirkulacija odgovorna za regulaciju protoka krvi kroz mozak i za razmjenu materija između krvi i moždanog tkiva — kaže ona.

Na osnovu procjene da u ljudskom mozgu postoji čak oko 100 milijardi krvnih sudova, može se zaključiti da 1 krvni sud i 1 neuron čine neurovaskularnu jedinicu.  Dr Vujović objasnila je da se smatra ne samo da je to centar ishemijskih procesa u mozgu, već i da se tu krije odgovor na pitanje uzroka nastanka degenerativnih  bolesti centralnog nervnog sistema. Ukazujući na fiziologiju ovih mikrostruktura, ona je opisala i način na koji narušavanje same strukture malih krvnih sudova dovodi do hipertrofije i remodelovanja zida krvnog suda, redukcije cerebralnog protoka krvi i gubitka vazomotorne reaktivnosti koja označava zdravlje mozga. Jako je bitno i voditi računa o formi i agregaciji eritrocita koji su jako bitni u održavanju zdravlja te mikrojedinice. Ukoliko dolazi do narušavanja jedne i druge strukture, mozak dolazi u hroničnu cerebralnu hipoperfuziju. Krvni sudovi sprovode dovoljno krvi da ne dolazi do morfološkog poremećaja, ali usljed neadekvatnog snabdijevanja krvlju, dolazi do narušavanja metaboličkih procesa.

Faktori rizika za bolest malih krvnih sudova su: starost, hipertenzija, šećerna bolest, pušenje, ishemijska bolest srca. U većini slučajeva možemo uticati preventivno.

Vjerovatni faktori rizika za razvoj bolesti malih krvnih sudova su i povišen nivo lipida,  fibrinogena, hematokrita, ali i podaci o klaudikacijama nogu i zloupotrebi alkohola. Malo vjerovatni su kardioembolizam i visokostepena karotidna stenoza, dok su  ženski pol, rasa, faktori spoljne sredine, životne navike i način ishrane faktori rizika koji traže dopunsko ispitivanje. Korekcija navedenih korektabilnih faktora je, po riječima dr Vujović, nivo intervencije koji je najučinkovitiji u bolesti malih krvnih sudova.

Heterogeno oboljenje

Uzrok nastanka bolesti malih krvnih sudova može biti arterioskleroza, povezana sa vaskularnim faktorima rizika, cerebralna amiloidna angiopatija, nasljedne bolesti malih krvnih sudova mozga, inflamatorne i imunološki posredovane bolesti malih krvnih sudova, venska kolagenoza i druge bolesti malih krvnih sudova mozga, te nezaobilazni COVID-19. Bolest može biti asimptomatska, ali može postojati i mješovita zahvaćenost i motornog i senzitivnog sistema, koja ima progresivni tok i koju karakterišu progresivni kognitivni pad, poremećaj hoda i inkontinencija urina. Heterogenost bolesti se odražava i kroz neuroradiološke manifestacije bolesti malih krvnih sudova, a može da bude uzrok i intracerebralne hemoragije.  — Grupa simptoma koja se javlja kod pacijenata sa bolešću malih krvnih sudova zaista je jako velika, pa se kod pacijenata mogu sresti  narušen kognitivni status, preko blage disegzekutivnosti, sve do demencije. Takođe u ovu grupu simptoma, ubrajaju se i promjene  raspoloženja: pacijenti sa simptomima apatije, depresije, koji se pojavljuju u nekim kasnijim godinama kada se u principu prva epizoda depresije ne pojavljuje. Funkcija sfinktera može da bude od normalne do kompletne urinarne inkontinencije. Hod od normalnog do blago usporenog ili nepokretnosti. Ti pacijenti mogu biti u potpunosti funkcionalni u svakodnevnom životu, ali mogu doći i do toga da imaju potpuni gubitak funkcionalnosti — kaže dr Vujović. Najčešće, kaže ona, pacijenti imaju narušen govor, pamćenje, pažnju, poremećaj dinamizma u praksi, komplikuju im se vrlo jednostavne stvari u životu, a može da postoji i prezentacija subkortikalnih lezija, odnosno promjena kognitivnog seta, narušenost konceptualnog mišljenja, fonemike. S progresijom količine lezija koje se vide progredira i kognitivni pad.

U okviru preporuka za terapijski pristup dr Vujović ističe značaj korekcije vaskularnih faktora rizika:  npr. hipertenzije, hiperglikemije, dijabetes melitusa, načina života, konzumiranja duvana, aerobne  i fizičke aktivnosti. U okviru sekundarne prevencije ona ukazuje na značaj individualizovane terapije.

Neurološke posljedice COVID-19

—SARS-COV-2 virus je u stanju da direktno inficira mozak, što za posljedicu ima oštećenje cerebrovaskularne cirkulacije i dovodi do narušenog snabdijevanja tkiva kiseonikom — kaže dr Sanja Gluščević. — S obzirom da je sada već naučno utvrđeno da SARS-COV-2 virus ulazi preko ACE2 receptora, ubikvitarnih receptora koji se nalaze i na neuronima, virus kada se veže za ove receptore ulazi u nervne ćelije i ubrzava metabolizam inficiranih neurona kako bi podstakao sopstvenu replikaciju, pri čemu, naravno, neuroni koji su najbliži onom koji je inficiran ostaju bez snabdijevanja kiseonikom, što dovodi do njihovog odumiranja — objasnila je ona dalje.

Do 1/3 pacijenata koji obole od COVID-a imaju cerebrovaskularno oštećenje i to dominantno u subkortikalnim i posteriornim regionima. Cerebrovaskularno oštećenje češće je kod pacijenata koji su već neurološki pacijenti, što je gotovo 2/3 pacijenata. Oko skoro 1/2 pacijenata koji su inficirani COVID-om ima neurološke simptome, naročito oni sa teškom kliničkom prezentacijom. To su pacijenti sa bilateralnim pneumonijama, na kiseoničnoj potpori.

Rizik od COVID infekcija i hospitalizacije značajno je veći kod pacijenata koji imaju niže kognitivno funkcionisanje, ali i kod onih koji već imaju neke od poznatih simptoma cerebrovaskulopatije, koji boluju od vaskularne demencije, ali i kod onih sa visoki nivoom D-dimera tokom infekcije. — COVID-19 nedvosmisleno dovodi do cerebrovaskularnog oštećenja, a postojeće oštećenje nosi rizik ne samo od obolijevanja, već i od razvoja teže kliničke slike infekcije — kaže dr Gluščević. Ona svjedoči o tome da je kod pacijenata koji su tretirani na neurološkom odjeljenju neuroimidžing tehnikama utvrđeno da dolazi do pojave kako mikro tako i makro krvarenja, do pojave moždanih ishemijskih udara, ishemijskih lezija mozga koje zahvataju kako male tako i velike krvne sudove, do pojave kortiko-subkortikalnog edema. Nastanak kognitivnog oštećenja, kaže ona, objašnjava se oštećenjem temporalnog režnja odn. hipokampusa kao strukture zadužene za pamćenje. Studije pokazuju i da se u zidovima krvnih sudova dešavaju inflamatorni patološki procesi koji dovode do obliteracije krvnih sudova. Zaprepašćujuće je, kako je upozorila dr Glušćević, da su ovi sekventi uočeni i kod pacijenata sa lakom kliničkom slikom.

Infekcija COVID-19 dovodi do oštećenja ne samo krvnih sudova u mozgu, već i sistemske vaskulopatije. Dešavaju se upale unutrašnje strukture zidova krvnog suda, odn. pojave endotelitisa, pojave staza, usporenog protoka krvi, vaskularne koagulopatije, tromboze, oštećenja pericita, proboja krvnomoždane barijere i širenja inflamacije u dublje strukture centralnog nervnog sistema. Osim pneumonije, dovodi i do težih kliničkih manifestacija u vidu ARS-a i hipoksije.  U uzorku moždanog tkiva preminulih potvrđeno je prisustvo virusnih partikula u kortikalnim neuronima, dok su u  inficiranim regionima uočeni ishemijski moždani udari.

Starija životna dob, gojaznost, dijabetes melitus, hipertenzija i astma su faktori koji će uticati na teži kognitivno-vaskularni status pacijenata nakon COVID-19 infekcije. Takođe, prolongirana sedacija, poremećaji kardijalnog ritma i boravak u prostorijama gdje nije bilo drugih pacijenata doprinose pojavi većeg rizika od nastanka kognitivnog deficita. — COVID-19 je definitivno povezan sa plućnim, vaskularnim i neurološkim komplikacijama i svaka od njih doprinosi nastanku kognitivnih oštećenja. Neurološke komplikacije nastaju zbog oštećenja krvnomoždane barijere, nastanka vazogenog edema, oksidativnog stresa i aktivacije mikroglije, što dovodi do trajnog oštećenja neurona — upozorava dr Glušćević. Kliničke slike sa glavoboljom, dijarejom, anosmijom, poremećajem čula ukusa za kliničara predstavljaju upozorenje na pojavu mogućih neuroloških promjena. Osobe muškog pola sklonije su ovim poremećajima. — Najčešće kognitivne smetnje sa kojima pacijenti nakon preležane infekcije dolaze kod nas su poremećaji u imenovanju, pažnji i koncentraciji, vizuelnom pamćenju, multitaskingu, radnoj memoriji, ali nerijetko se žale i na poremećaj svih navedenih funkcija, kada govorimo o globalnom kognitivnom oštećenju — kaže dr Gluščević.

Učestalost kognitivnog oštećenja nakon preležanje COVID-19 infekcije, po podacima iz studija, bila je kod 5% posmatranih pacijenata u grupi mlađih bolesnika. Gotovo svaki 5. pacijent koji uđe u neurološku ambulantu ima poremećaj pažnje i koncentracije i poremećaj pamćenja kao posljedicu preležane COVID-19 infekcije. Od psihijatrijskih manifestacija, prisutni su i pojava anksioznosti i depresije, kao i poremećaj spavanja.

Kliničke preporuke

Budući da COVID-19 predstavlja multisistemsku infekciju sa nepredvidivim i raznovrsnim posljedicama, jasno je da terapijski pristup mora biti individualizovan. U sklopu neurološkog spektra simptoma dr Mladen Debeljević opisao je terapijski pristup primjenom vinpocetina koji se koristi u regulaciji hroničnih vaskularnih poremećaja moždane cirkulacije i hroničnih vaskularnih poremećaja krvnih sudova oka i retine. Budući da su u ekspanziji pacijenti sa preležanom COVID-19 infekcijom i posljedično brojnim simptomima, kako neurološke, tako i psihičke prirode, mehanizam dejstva ove grupe ljekova je multimodalan i ostvaruje se kroz pozitivne cerebrovaskularne efekte, neuroprotektivno delovanje, antioksidativno i antiinflamatorno dejstvo, inhibira vazokonstriktivno dejstvo, djeluje na remodelovanje kako srca, tako i krvnih sudova, utiče na neurotransmisiju, blokira natrijumove kanale čija pretjerana otvorenost djeluje toksično na ćelije i uzrokuje ćelijsku smrt, a spektrom dejstava ograničava oštećenje neurona. Ovaj terapijski pristup, po opisu dr Debeljevića, djeluje inhibitorno u pojavi cerebrovaskularnih oštećenja i uzrokuje antivazokonstrikciju. On poboljšava cerebralnu cirkulaciju, iskorišćavanjem hranljivih materija iz krvotoka, djeluje pozitivno na moždani metabolizam i na produkciju adenozin-trifosfata u neuronima, kao i na smanjenje agregacije trombocita. Svoje efekte ostvaruje lokalno, na nivou cerebralne cirkulacije i nema uticaja na parametre sistemske cirkulacije kao što su sistemski krvni pritisak, minutni volumen, frekvencija i periferni otpor.  Povećava se otpornost moždanog tkiva na hipoksiju i ishemijska oštećenja.

Dokazano je povećano preživljavanje neurona pod različitim uslovima smanjene koncentracije kiseonika, a antioksidativno dejstvo ovog terapijskog pristupa može se uporediti sa vitaminom E. Izražen je prilično veliki uticaj na kogniciju, pri čemu je uočeno poboljšanje kognitivne funkcije kod pacijenata sa bolešću malih krvnih sudova mozga. Minimental skor je, po riječima dr Debeljevića, značajno porastao, skoro za 2 poena tokom/ili u okviru hronične primjene terapije. Najveći dio agenasa usmjeren je na hipotalamus, gornji dio moždanog stabla, vizuelni korteks, a već nakon 10 minuta od oralne administracije, efekat terapije evidentiran je u mozgu. Mogućnosti kombinovanja terapije veoma su komforne u odnosu na antiagregacionu terapiju i nema potenciranja dejstva antihipertenzivne terapije. To, naravno, predstavlja važnu stavku u izboru segmenata kompletnog individualizovanog terapijskog pristupa.

                                                                                                    Anita Đurović