Fimoza – novi stavovi

0
43

Prof. dr sc. med Bogdan Pajović

Univerzitet Crne Gore – Medicinski fakultet

 

Fimoza je pojava suženja kože prepucijuma, koja izgleda poput gume koja steže glavić penisa. Zbog tog suženja se koža prepucijuma ne može prevući preko glavića penisa. Fimoza se javlja u dva oblika, jedan je fiziološki, a drugi je patološki.

Kada kažemo da je fimoza fiziološka, tada govorimo da se dječaci rađaju sa prirodno suženom kožom na glaviću penisa i da se tokom odrastanja prirodno odvija proces razdvajanja i širenja kože prepucijuma, pa do sedme godine uglavnom koža bude dovoljno rastegnuta da se koža prepucijuma može povući preko glansa penisa.

Fimoza može da bude i patološka i ona nastaje zbog stvaranja ožiljaka, neke upale ili infekcije. Nasilno i nestručno povlačenje kožice u tom slučaju može da dovede do krvarenja ili stvaranja straha kod dijeteta ili odrasle osobe. Za djecu u ranom djetinjstvu koja imaju problem sa fimozom, nije potrebna posebna njega kože i ne treba nasilno povlačiti kožicu, ali je ipak neophodno nježno i svakodnevno tokom kupanja dijetetu povlačiti kožicu na penisu. To će pomoći prirodan proces odljepljivanja. Ukoliko prilikom pranja primjetite nakupljanje bjeličastih naslaga oko kožice glavića, radi se o nakupljanju smegme, koja u stvari pomaže proces odljepljivanja i treba je toplom vodom uklanjati svakodnevno. Kako dijete raste, treba ga učiti da samostalno povlači kožicu i vrši higijenu, tj. pranje te regije, kao dio svakodnevne rutine. Nakon povlačenja, kožica se mora u potpunosti vratiti nazad, preko cijelog glavića, u normalnu poziciju. U nekim situacijama, može se javiti patološka fimoza i ljekar će procijeniti ukoliko je neophodno reagovati.  Fimoza se može i tokom života steći, pa se javlja kod odraslih ljudi. Pretpostavlja se da kod odraslih fimoza može da bude posljedica ponavljanih infekcija i neadekvatne higijene.

Dijagnostika

Dijagnoza fimoze vrši se prema standardnoj šemi, kao i drugim bolestima urinarnog sistema, ali treba imati na umu da je korisno provjeriti reproduktivnu funkciju tijela za vrijeme same bolesti. Bolest se ne javlja u latentnom obliku, kada se smatra da je proces zanemaren, stručnjaci preporučuju sprovođenje instrumentalnih i laboratorijskih metoda istraživanja. Dijagnoza fimoze se sprovodi u kompleksu mjera usmjerenih na identifikovanje i eliminisanje problema. Za početak dijagnoze bolesti, najbolje je provesti intervju sa pacijentom, prikupljanjem detaljnih podataka koji će omogućiti ljekaru ne samo da utvrdi uzrok, već i da utvrdi koliko je star ovaj problem. Takođe je vrijedno utvrditi u kojoj fazi (naime, u kom vremenskom periodu) se ova situacija pogoršala. Postoji i urođena forma koja se do određene starosti gotovo ne manifestuje i često se ne obraća pažnja na to. Genetska predispozicija za bolest igra važnu ulogu u daljem toku patološkog procesa. U razgovoru sa pacijentom ljekar ima priliku da se u potpunosti raspita o kliničkoj slici bolesti, da prikupi kompletnu listu pritužbi koje smetaju pacijentu. Vizualni pregled problemskog organa vrši isključivo uski specijalista koji može objektivno procijeniti prirodu patologije i ispravno naznačiti dijagnozu daljnjim propisivanjem režima liječenja. Pregled genitalnih organa je više neophodan za detaljno opisivanje zanemarivanja procesa, ako glava penisa nije potpuno uklonjena s prepucija, onda treba razmisliti o pravilnoj taktici liječenja. Ali postoje slučajevi kada je moguće povući se, ali nema mogućnosti da se on vrati, onda treba reći da je proces komplikovan drugom patologijom, koja će biti opisana u nastavku. Ali jedan pregled nije dovoljan za definitivnu dijagnozu, potrebno je obaviti cijeli niz laboratorijskih pretraga.

Analize u fimozi mogu odrediti prisustvo infekcije ili procijeniti stepen inflamatornog procesa. Vjerovatno najinformativnija metoda za dijagnozu fimoze je analiza urina. U kliničkoj analizi urina ljekar može vidjeti povećanje ukupnog proteina, povećanje leukocita i otkrivanje neznatnih količina sluzi, što ukazuje na opšti upalni proces. Urin s fimozom neće se mnogo promijeniti, u njemu neće biti otkrivene patološke nečistoće. Takođe se preporučuje da se uradi krvni test za utvrđivanje zapaljenskih procesa i ispuštanja iz penisa kako bi se dalje dijagnostikovala slika bolesti i vrsta infekcije.

U ekstremnim slučajevima preporučuje se sprovođenje metode ultrazvučnog pregleda mokraćnih organa, kako bi se utvrdile patološke promjene.

Bakterije u fimozi kod dojenčadi ukazuju da je proces komplikovan zaraznom komponentom, ali ovaj proces se može smatrati fiziološkim zbog anatomske strukture genitalnih organa kod novorođenčadi.

Do sedme godine ova bolest nije podložna tretmanu i smatra se normalnim procesom – ovo stanje se može posmatrati samo od strane specijaliste, da bi se pratila dinamika procesa.

Prema zapažanjima, naučnici su zaključili da se krv pojavljuje u mokraći samo u slučajevima kada je gornji urinarni sistem uključen u patologije kao što su cistitis, glomerulonefritis, u rijetkim slučajevima kod pijelonefritisa, a nikada u fimozi.

Fimoza kod dječaka

Uloga je fiziološke fimoze jako važna u periodu kad je dijete u pelenama jer bakterije iz stolice reaguju s urinom i stvaraju amonijak koji može rezultirati infekcijom glavića penisa i pelenskim osipom.

Kod rođenja prepucij je povezan s glavićem penisa i to je potpuno normalna pojava (fiziološka). Kako dijete raste, dolazi do spontanog odvajanja kožice od glavića penisa.

Kod dječaka se može pokušati i s rastezanjem kožice glavića povlačenjem prema nazad. To je najpraktičnije činiti nakon kupanja, kad je koža najrastegljivija, uz korišćenje posebne kreme.

Tada se može pojaviti smegma, tj. bjelkaste naslage na glaviću i bjelkasto-žućkaste nakupine ispod kožice penisa. Riječ je o odumrlim stanicama koje su povezivale kožicu s glavićem. One su mogu ukloniti tokom kupanja vodom ili dječjim uljem. Ne smije se na silu prevlačiti prepucij jer može doći do krvarenja, ožiljaka i povrede penisa ili sekundarne infekcije. Dječake je potrebno naučiti što ranije vođenje higijene glavića (dobro isprati i prevući kožicu nazad). Prilikom vođenja higijene, ne preporučuje se korišćenje antiseptičkih sredstava i agresivnih losiona.

Bolesti fimoze kod odraslih muškaraca

Klinički tok fimoze kod odraslog muškarca praćen je izraženim sindromom bola. Bol postaje posebno jak u trenutku erekcije, kada se prepucij povuče preko glave penisa. Ako je fimoza prešla u poodmakli stadijum, nelagoda i bol se kod muškarca javljaju ne samo u vrijeme polnog odnosa, već i tokom odlaska u toalet. Ne može više svakodnevno izvoditi higijenske postupke kod kuće, uklanja tajnu (smegmu) iz penisa. Smegma sadrži kancerogene komponente, pa postaje povoljno okruženje za život patogene mikroflore. Zbog kancerogenih supstanci, akumulacija smegme doprinosi stvaranju onkoloških tumora i neoplazmi.

Na medicinskim forumima o fimozi kod muškaraca, pregledi se mogu značajno razlikovati. Neki se muškarci uspiju brzo riješiti problema, drugi se moraju dugo liječiti, pa čak i operisati. To se događa jer fimoza ima različite faze i vrste.

Faze

Faze procesa su određene simptomskim kompleksom kliničke slike bolesti, pojavom organa, a važni su i laboratorijski testovi koje pacijentu preporučuju za vrijeme bolesti. Sa napredovanjem procesa fimoze, ovo je često povezano sa ulaskom i razvojem infektivnog procesa na genitalijama.

Prvi stadijum fimoze je asimptomatski tok bolesti, neće biti moguće vidjeti bilo kakve manifestacije, takođe neće biti spoljašnjih promjena u organu. Čovjek može iskusiti samo nelagodnost tokom seksualnog kontakta, kada se glava penisa povećava, a kožica ostaje nepromijenjena, zbog čega teško uklanjanje glave izaziva nelagodnost. Ovo, do prve faze, može se pripisati fiziološkoj fimozi, koja sama po sebi nije riješena u dijetinjstvu. Fimoza od jedne do sedam godina smatra se fiziološkom.

Fimoza faza I ne treba korekciju, niti u bilo kojoj metodi liječenja. Kao što se vidi iz medicinske literature, ona će proći sama.

Sljedeću fazu karakterišu vidljive promjene koje mogu upozoriti čovjeka. Uz seksualno uzbuđenje, kožica skoro ne dopušta goloj glavi, što dovodi do neznatnog bola, a kada se pacijent odmara, suženi prepucijum takođe ne oslobađa glavu do vrha. U ovoj fazi dovoljan je konzervativni tretman.

Faza III – najteža, jer u ovoj fazi muškarac osjeća jak bol tokom erekcije, izgled organa se mijenja. Pacijent urinira izuzetno rijetko, uz bol i nelagodnost. Seksualni život postaje nemoguć zbog straha i panike, psiha trpi, a čovjek počinje da se osjeća inferiorno. Neugodan miris, svrab i osjećaj pečenja mogu se pridružiti bolnim senzacijama zbog činjenice da se tajna (sebum) i urin akumuliraju zbog nedovoljnih higijenskih procedura. Ovaj proces može biti složen nizom drugih patologija zbog neadekvatne njege.

Stadijum fimoze IV se češće razvija kod muškaraca koji nisu u stanju sami procijeniti svoje stanje ili je neugodno razgovarati o tome. Fimoza IV stadijuma se manifestuje oštrim bolovima tokom izlaganja glave, mokrenje u ovoj fazi će biti teško, mada će se urin osloboditi, ali u oskudnim porcijama ili potpuno kapati, većina će se akumulirati u šupljini, čime će se napuniti prepucijalna vreća. Naučnici upoređuju ovu fazu sa “slonskim deblom”. Proces se može brzo povući i pogoršati, potrebno je djelovati brzo i odlučno. Takav proces može se pretvoriti u rak penisa.

Oblici fimoze su veoma različiti, oni zavise od anatomske strukture genitalnih organa i same prepuci.  Kod svih dječaka  mlađih od sedam godina, fimoza je fiziološka. Svi ostali oblici pripadaju patološkim oblicima bolesti i smatraju se, u većoj mjeri, stečenim zbog niza razloga.

Sljedeći oblik se može pripisati hipertrofičnoj fimozi (slučaj kada je prepucijum vrlo velik i prilično labav). Ovaj oblik je povezan sa anatomskim karakteristikama strukture prepucija ili gojaznosti, sa povećanjem epitela kože.

Atrofična fimoza – u ovom obliku sve se odvija obrnuto – tkivo postaje znatno tanje ili potpuno odsutno. Cikatricijski oblik se formira mehaničkim oštećenjem sa prevladavanjem adhezija.

Uzroci fimoze

Najčešći uzorci fimoze su: nedovoljno elastičnost prepucijuma, suženje otvora kožice, adhezije, urođeni skraćeni frenulum-resica sa zadnje strane glansa, obliterirajući i sklerozirajući balanitis koji nastaje kao posljedica ponavaljućih zapaljenja kožice.

Zapaljenje kožice može biti uzrokovano: infekcijama ili neadekvatnom higijenom, lichen planusom i povredama iste regije prilikom odnosa ili druge prirode sa nepravilnim oživljavanjem (što predisponira za sljedeće pucanje, što je jedan od uzroka skraćenog frenuluma kod odraslih i dijabetes melitusa).

Vrste

Ljekari razlikuju nekoliko oblika ovog patološkog stanja. Ova klasifikacija je neophodna za razumijevanje prirode bolesti, kao i za izradu taktike pregleda i liječenja u budućnosti. Dakle, fimoza može biti kongenitalna, hipertrofična ili cicatricial. Veliki broj slučajeva cicatricial fimoze nastaje zbog kršenja pravila lične higijene. To dovodi do činjenice da infekcija lako prodire u područje spoljašnjih genitalnih organa i razvija se upalni proces.

Mnogo rjeđe, cicatricial stenoza je kongenitalna patologija. Ovo patološko stanje karakteriše prilično duga prepucija koja sprječava da se glava penisa potpuno otvori. Zbog izražene upale na koži se pojavljuju razne pukotine i formiraju se ožiljci. U ovom slučaju izuzetno je teško provesti higijenske procedure. Ako se upala poveća fimoza se čak može pretvoriti u vrlo opasno stanje – parafimozu. Taktika liječenja cicatricial fimoze – imenovanje konzervativne terapije ili operacije. Izbor taktike liječenja ostaje za urologa. Prognoza bolesti je povoljna. Rizik od komplikacija je srednji. 

Simptomi

Klinički znaci ovog patološkog stanja povezani su prije svega s kršenjem otkrivanja penisa zbog izraženog suženja otvora. Ovaj simptom je najkarakterističniji. Po pravilu, roditelji ga uočavaju u redovnim higijenskim procedurama.

Neki očevi i majke čine izuzetno nedopustivu grešku. Pokušavaju “otvoriti” glavu penisa prevladavanjem napora. Takvo samo-liječenje može doprinijeti povredi djeteta. Za liječenje ovog patološkog stanja treba samo pedijatrijski urolog. Pored glavnog simptoma bolesti postoje i drugi klinički znaci bolesti.   One uključuju:

Bolno mokrenje Ovaj simptom se ne javlja uvjek, međutim, značajno pogoršava dobrobit dijeteta kada se pojavi. Blagi tok bolesti nije praćen kršenjem mokrenja. Teži i komplikovaniji oblici bolesti doprinose pojavi nepravilnosti u izlučivanju urina. Beba može da osjeti bol u mokrenju ili čak naglašeni bolni sindrom.

Poremećaji mokrenja Kod nekih beba, posebno onih sa prilično izraženom fimozom, urin se može izlučiti nekim “prekidima” ili protokom u tankom mlazu. Ako se bolni sindrom pridruži ovom simptomu, onda je stanje dijeteta oštro poremećeno. Najmlađi pacijenti to obično pokazuju plačom. Starija dijeca počinju djelovati gore, češće trče u toalet kako bi mokrili.

Bol u području preponaObično se ovaj simptom javlja kada se upalni proces širi po intimnom području. Ako se fimoza komplikuje sekundarnom bakterijskom infekcijom, onda dijete ima dodatne nepovoljne simptome. To su: supuracija iz otvora penisa, oticanje i oticanje prepucijuma, značajno povećanje tjelesne temperature i oticanje testisa.

Ozbiljnost simptoma može biti različita. Lakše varijante toka bolesti, po pravilu, su gotovo asimptomatske. Glavni klinički znak u ovom slučaju je sužavanje otvora glave penisa i nemogućnost potpunog otvaranja. Težak tok bolesti praćen je pojavom brojnih simptoma koji zahtijevaju konzervativno liječenje.

Manifestacije komplikacija fimoze

– Crvenilo i svrab kožice;
– Bolni i otežani odnosi i mokrenje;
– Neadekvtna ejakulacija i smanjena plodnost;
– Infekcija;
– Nemogućnost mokrenja;
– Baloniranje kožice pri mokrenju (najčešće kod djece);
– Dugotrajno ponavljajuće infekcije i njihov prelazak u dugotrajni hronicitete (prije svega višegodišnji) koji mogu dovesti do prekancerozih i kanceroznih lezija.

Prevencija

Fiziološka fimoza se razvija od rođenja, pa stoga ne postoje posebne mjere za sprJečavanje bolesti. Moguće je samo smanjiti vjerovatnoću komplikacija u budućnosti. Pravila:

  • redovno oprati genitalije djeteta;
  • koristiti samo higijenske proizvode za djecu (sapun, šampon, kreme i masti);
  • vrijeme za obradu bilo koje, čak i manje povrede glave i prepucija;
  • periodično posjećivanje urologa ili pedijatra za rutinski pregled.

Fiziološka fimoza nije opasna za zdravlje ako znate kako se nositi s ovom patologijom.

Vremenom, problem mora proći sam od sebe, ali to ne znači da mu treba dozvoliti da se kreće. Za dijete sa fimozom potrebna je posebna pažnja, prvenstveno za ličnu higijenu.

Masaža neće biti suvišna, i naravno posjeta ljekaru koji će moći objektivno procijeniti stanje dječaka i, ako je potrebno, odabrati liječenje.

Svaki dječak je rođen sa fiziološkom fimozom. Mnoge majke se plaše kada čuju ovu dijagnozu od doktora. U stvari, fiziološka fimoza nije opasna. Ovaj problem nestaje samostalno u odrastanju djece.

Liječenje fimoze

Dostupni načini liječenja fimoze:

– Kod dijece najčeće medikametnozni (0,1% kortikosteroidim mastima) u trajanju 20-30 dana sa postepenim prevlačenjem prepucijuma kod neadekvatne elastičnosti prepucijuma i adhezijama sa visokom stopom uspješnosti.
– Adhezioliza kod neadekvatnog odgovara na prvu linije terapije priraslica.
– Frenultomija ili resekcija resice prepucijuma i glansa.
– Najčešće primjenjivana operativna procedura Cirkumcizija

Cirkumcizija – obrezivanje

Obrezivanje je zlatni standard za operativno liječenje fimoze koji se najčešće izvodi u uslovima lokalne anestezije ili rjeđe opšte anestezije sa djelimičnom ili totalnom resekcijom ukljanjanja kožice.

Cirkumcizija se izvodi i kod kancera penisa koji je samo zahvatio kožicu, kod masivnih i široko rasprostranjenih kondiloma iste regije koji se ne mogu liječiti na drugačiji način zbog viška prepucijuma, ali i zbog vjerskih i kulturoloških razloga određenih vjerskih, nacionalnih i etičkih grupacija. Sam čin operacije i neposredni postoperativni tok ne ometaju nakon funkcionisanje pacijenta i potpuni oporavak se postiže u prosjeku za oko 14 dana.

Prednosti obrezivanja su prije svega povećana higijena, smanjenje učestalosti infekcija, smanjena incidienca polnih bradavica i karcinoma penisa, kao i normalizovanje mokrenja i izmokravanja kod onih kod kojih je samo suženje kožice dovelo do poremećaja, produžavanje vremena do postizanja ejakulacije.

Operaciju u osnovi lakše prihvataju djeca i mlađi muškarci. Kod osoba u srednjim i starijim godinama potrebno je vrijeme navikanja na povećanu senzitivnost glansu u postoperativnom periodu i vrijeme adaptacije, tj. desenzibilizacije glavića, kao i da nakon toga vrijeme do postizanja ejakulacije, kao i stepen nadraživosti koji je produžen neće biti isti kao ranije, što određenom djelu muške populacije može predstavljati problem do navikavanja.