Preporuke iz vodica za primjenu insulinske terapije u lijecenju dijabetesa tipa 2

Bolest čija se pojava do prije pedesetak godina u Crnoj Gori krila čak i od članova porodice, tada imenovana kao cukerina, po aktuelnim procjenama pogađa oko 50 hiljada građana naše države. Terapijska mapa ove bolesti pokazuje da od dijabetesa tipa 2 pati oko 90% ukupnog broja oboljelih, a od dijabetesa 1 svega 10% te populacije. Broju oboljelih treba dodati i cifru od oko 35 hiljada, koliko se smatra da ima nedijagnostikovanih slučajeva.

Činjenica je i da pored svih preporuka u Crnoj Gori imamo vrlo mali procenat onih koji se liječe insulinskom terapijom – oko 17%. U Hrvatskoj se na taj način liječi 25% ukupnog broja tih pacijenata, u Bugarskoj 30%, a u Sloveniji 31%.

Nedostatak vodiča za liječenje i tretman pacije­nata predstavlja dodatnu prepreku za poboljšanje stanja u ovoj oblasti. Kako navodi prof. Kan, sa Univerziteta u Sjevernoj Karolini, vodiči su nam uvijek potrebni, vrlo često ih ne volimo, ali činimo sve da ih učinimo boljim. Vodiči koje preporučuju Američka dijabetološka asocijacija (ADA) i Evropska studijska grupa za preven­ciju dijabetesa (EASD), predstavljaju nekoliko ključnih pretpostavki: za kvalitetno liječenje pacijenata: godište pacijenta, vrijeme postavljanja dijagnoze, prisustvo komorbiditeta, trudnoća. EASD i ADA posjeduju 23 vrste vodiča koji su vezani za liječenje: komplikacija, hipertenzije, nefropatije, retinopatije, dijabetičnog stopala, postprandijalnih hiperglikemija, hiperlipopro-teinemija, prevenciju hipoglikemija… Nacionalna komisija za dijabetes i ekspertska grupa za reformu zdravstvene zaštite rade na izradi zbirne verzije vodiča za liječenje šećerne bolesti, koja će biti primijenjena u crnogorskom zdravstvu. Očekuje se da se vodič, koji će najvjerovatnije biti prevod škotskog vodiča za li­ječenje šećerne bolesti, kod nas pojavi do kraja 2012.

Optimalnu regulaciju glikemija (šećerne bolesti) prati značajan rizik od hipoglikemija. Smatra se da dobro regulisan nivo hemoglobina, manji od 7%, ima svega 5% populacije oboljelih. Odličnu glikoregu-laciju ima svega 30-35% pacijenata u Velikoj Britaniji i Holandiji.

Izuzev trudničkog dijabetesa, ostali tipovi ovog oboljenja razlikuju se po dužini trajanja bolesti, postojanju predviđene dužine trajanja života ili prisustva kardiovaskularne bolesti. Uz sve, pacijenti mogu da imaju hipoglikemijske incidente, odmakle komplikacije, komorbiditete i mnogo drugih kofaktora koji mogu da budu prijetnja u primjeni insulinske terapije. U dijabetologiji je izuzetno značajna individualizacija terapije.

Prednosti vodiča sastoje se u tome da obezbijede minimum procedura (u dijagnostici i terapiji) i da su jednostavni za primjenu. Nedostatak može da predstavlja bukvalno prihvatanje preporuka, što

onemogućava individualizaciju ili obeshrabruje za inoviranje terapije. Ipak, bez vodiča, nema obavezujućih preporuka u dijagnostici i u liječenju. Shodno navede­nom, nema mogućnosti kontrole liječenja. Prema vodiču Američke asocijacije kliničkih endokrinologa, postoje granični pacijenti, koji se istovremeno liječe i od drugih internističkih oboljenja.

Modifikacija životnog stila podrazumijeva precizan broj obroka, vrste hrane, fizičke aktivnosti i medikamentozne terapije. Tako za hemoglobin A1C nalazimo da je donja granica hemoglobina 7% ili čak 6.5%. Što je nivo hemoglobina viši, veća je mogućnost odlaganja komplikacija. Pri tome, značajan uslov je i genetika. Postoje pacijenti sa loše regulisanim nivoom hemoglobina, ali sa odsustvom komplikacija. Takođe, postoje i pacijenti koji imaju „lošu genetiku”, ali koji preciznom regulacijom, sa vrijednošću glikoliziranog hemoglobina između 7 i 7.5%, mogu da odlože nastanak komplikacija i do 20 godina. To su velike studije i potvrdile.

Čega se mi, u stvari, najviše plašimo u liječenju dijabetesa? Jedno je neposredno akutna, životno ugrožavajuća komplikacija-opasnost od hipoglikemija. Na drugom mjestu su postprandijalne hiperglikemije. One su osnov za hipertrigliceridemiju, remećenje endotelne funkcije u krvnim sudovima, za poremećaj metaboličke ćelijske memorije itd. Patolog Robins je zaključio: „Nismo stari onoliko koliko imamo godina, već onoliko koliko su nam krvni sudovi stari.”

Terapijska mapa dijabetesa pokazuje da je od ukupnog broja dijabetičara aktuelno dijagnostikovano svega 30%. Od toga, insulinskom terapijom i oralnim hipoglikemicima liječi se 31-32%. Pacijente ne treba obeshrabrivati insulinskom terapijom. Danas se mnogo ranije, nego u odnosu na period od prije 10 godina, prelazi na primjenu ove terapije. Stanje predijabetesa traje 6-10 godina, rana faza liječenja, u toku koje se primjenjuje 1, 2 ili čak 3 oralna hipoglikemijska lijeka, traje najčešće 3-4 mjeseca, i na kraju, se dodaje bazalni insulin, u zavisnosti od laboratorijskih parametara glikoziliranog hemoglobina. Kliničke preporuke daju mogućnost kliničke procjene i stimulativne su za rano uvođenje insulina u terapiju.

Kod slabo kontrolisanih pacijenata sa dijabete­som predlaže se korekcija ishrane i fizičkih aktivnosti, promjena terapije. Inslinska terapija se preferira u odnosu na sve ostale terapijske postupke. Vodiči za li­ječenje predviđaju mogućnost individualnog izbora insulina, broja i veličine doza. Raspon dnevnih doza uobičajeno se kreće od 12 do 200 internacionalnih jedinica. Endokrinolozi u Crnoj Gori slijede preporuke iz ADA/EASD vodiča u izboru insulina u odnosu na tjelesnu masu pacijenta, postojanje komplikacija (dijabetička retinopatija), stanje insulinske rezerve, starosne dobi pacijenta, motivacije pacijenta da prihvati primjenu insulina.

Postoji oko 40 vrsta insulinskih pripravaka. Terapijski režim se pojedinačno prilagođava. Insulin, za razliku od svih ostalih lijekova ima povoljan efekat u izbjegavanju pojave triglicerida i holesterola, a ima i mogućnost brzog snižavanja vrijednosti glikemije. Koristi se kao prva linija liječenja u terapiji veoma loše regulisanih pacijenata. On nije čaroban, ali je moćno sredstvo u rukama endokrinologa.

Strah od pada šećera u krvi (hipoglikemija) i strah od uboda iglom predstavljaju vodeće razloge da pacijenti odbiju primjenu insulinske terapije.

HIPOGLIKEMIJE se javljaju u toku primjene insulinske terapije u istom procentu kao kod primjene oralnih hipoglikemika. Inače, studije u kojima su korišćeni aparati – glukometri za dvadesetčetvoročasovno mjerenje šećera u krvi, pokazuju da oko 50% dijabetičara ima hipoglikemije koje nijesu bile praćene simptomima. Istim iglama se daje insulinska terapija i kod đece i kod odraslih. Radi se o microfine iglama, dizajniranim da izazovu minimalna oštećenja kod uboda pri aplikaciji insulina.

 

Piše: dr Sreten Kavarić, mr sc. med., spec. interne medicine – endokrinolog