Savremeno liječenje dijabetesne bolesti bubrega bilo je tema stručnog sastanka u Podgorici
Jedan od najznačajnijih komorbiditeta današnjice: hronična bolest bubrega kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2, bio je težište stručnog skupa endokrinologa i nefrologa upriličenog 23-eg oktobra u Podgorici. Ovom prilikom naglašena je važnost rane dijagnostike i primjene savremenih terapijskih opcija u cilju sprečavanja progresije bolesti.
Da iznešene preporuke treba ozbiljno shvatiti dodatno ukazuju i projekcije o tome da će do 2045. godine čak 780 miliona odraslih osoba živjeti sa dijabetesom, od čega 90% otpada na tip 2. Štaviše, procjenjuje se da će više od 40% osoba sa dijabetesom melitusom tipa 2 razviti hroničnu bolest bubrega.
Moderatorka sastanka u Podgorici bila je doc. dr Sanja Medenica, a stručni predavači su bili: as. dr Sanja Borozan, dr sc. med. Batrić Babović i as. dr Vladimir Prelević.
Povezanost dijabetesa, bolesti bubrega i kardiovaskularnog sistema, stavlja naglasak na kardio-renometabolički kontinuum. Ova komplikacija je veoma česta kod osoba sa tipom 2 dijabetesa, pa kada se govori o tipu 2 dijabetesa, ujedno se govori i o renalnim i kardiovaskularnim rizicima, koje je neophodno kontrolisati.
Dijabetes povećava rizik od kardiovaskularne smrti čak do šest puta, a najčešći uzroci smrtnosti su infarkt miokarda i srčana insuficijencija. Upravo iz tog razloga, nametnula se hitna potreba za novim terapijama koje će odložiti progresiju bolesti i obezbijediti kvalitetniji život.
Doc. dr Sanja Medenica upozorila je na podatak da je 2021. godine ustanovljeno da u populaciji starosti 20-50 godina više od 10% otpada na dijabetičare tipa 2. To je oko 190 miliona odraslih u svijetu. Ona je naglasila važnost pravovremenog otkrivanja ovih pacijenata ne bi li što ranije započeli savremenu terapiju i odložili progresiju bolesti obezbjeđujući što kvalitetniji život pacijentu.
U populaciji pacijenata sa udruženom bubrežnom bolešću i srčanom insuficijencijom rizik od smrtnog ishoda je u značajnoj mjeri povećan: čak do 50%.
Albuminurija kao rani znak
— Kardio-reno-metabolički sindrom je nešto što je prepoznato naročito zadnjih par godina, od strane SZO i American Cardio Association, kao jedna od epidemija industrijalizovanog društva i to je upravo jedan kombinovani metabolički poremećaj u kom bilo kakav poremećaj glukoze (hiperinsulinizam, inflamacija koja se javlja dodatno) utiče na vitalne organe poput srca i bubrega, što sve zajedno ulazi u jedan značajan začarani krug poremećaja glikoregulacije — navela je as. dr Sanja Borozan. U tom smislu ova oboljenja se značajno prepliću: hronična renalna insuficijencija, srčana insuficijencija i dijabetes se u značajnom broju javljaju u udruženom obliku kod ovih pacijenata, a njihov udio je jako visok već u prvih 5 godina od postavljanja dijagnoze.
As. dr Sanja Borozan je ukazala na prošlogodišnje preporuke u vezi s ovim sindromom, a ono na šta bi, po njoj, više trebalo obraćati pažnju jeste gojaznost. Radi se o hormonski aktivnom masnom tkivu koje usljed neregulacije vodi u povišen krvni pritisak, poremećaj glikoregulacije, dijabetes, subkliničku i kliničku kardiovaskularnu aterosklerotsku bolest i na kraju u hroničnu bubrežnu slabost, srčanu slabost i komplikacije dijabetesa.
As. dr Borozan je naglasila značaj ranog uočavanja komplikacija i njihovog ranog liječenja. Oštećenja bubrega u dijabetesu su, kako je napomenula, značajno širi pojam od procijenjene brzine glomerularne filtracije (GFR). Oni mogu da uključuju poremećaj na nivou glomerula, ali i da zahvate sve ostale funkcionalne djelove bubrega. To se danas obuhvata terminom dijabetesna bolest bubrega, a as. dr Borozan je iznijela sumnju da se nedovoljno pažnje posvećuje otkrivanju bubrežne slabosti u ranoj fazi bolesti.
Nažalost, hronična insuficijencija bubrega se u ranoj fazi (stadijumu 1 i 2), gdje je terapijski učinak najveći, verifikuje u svega 12% slučajeva.
Nove terapijske preporuke zasnivaju se na procjeni GFR-a i UACR, tj. albumin/kreatinin odnos u okviru jednokratnog urina, što se već duže vrijeme radi u KCCG-u i nekim domovima zdravlja. Osnovna preporuka je da svim pacijentima koji imaju dijabetes tipa 2 povremeno treba raditi ovaj nalaz. Svako stanje sa registrovanim navedenim parametrom vrijednosti veće od 30 mg/g predstavlja patološki nalaz i to treba da usmjerava ljekara da kod pacijenta, osim adekvatne glikoregulacije, vodi računa o renoprotekciji zbog prevencije budućih neželjenih događaja.
Propadanje nefrona je ireverzibilno i spada u nepovratni proces, ali se može zadržati nivo bubrežne funkcionalnosti. Već nakon 6-12 mjeseci od detektovane patološke albuminurije javlja se porast rizika za razvoj komplikacija. Ona od starta ubrzava i propadanje bubrežne funkcije, a ovi pacijenti imaju 5-10 puta veći rizik za letalni ishod zbog kardiovaskularnih komplikacija nego zbog razvoja bubrežne patologije. — Hronična bubrežna slabost, bilo koje etiologije, izuzetan je faktor rizika za kardiovaskularne bolesti i ti pacijenti, na žalost, vrlo često tako stradaju. S druge strane, vrijednost GFR-a je u direktnoj korelaciji i sa progresijom bubrežne slabosti i sa prevencijom kardiovaskularnih bolesti — kaže as. dr Borozan. Ovim pacijentima životni vijek je skraćen i do 16 godina.
Rana prognoza je bitna zbog verifikacije pacijenata u prvom i drugom stadijumu bubrežne slabosti, jer kad dođe do progresije mnogo je teže terapijski djelovati. Rana insucijencija se otkrije u svega 10-12% slučajeva. Dr Borozan je pojasnila preporuke iz aktuelnih terapijskih vodiča i preporučila da je kod svih pacijenata potrebno ispitati GFR i UACR makar jedanput godišnje.
Selektivna blokada kao nova terapijska opcija
Dr sc. med. Batrić Babović je uveo prisutne u temu savremenih terapiskih opcija, koje se tiču novih klasa ljekova, uključujući SGLT2 inhibitore, GLP-1 agoniste, a poseban fokus postavio je na neselektivne i selektivne antagoniste mineralokortikoidnih receptora (MRA). On je objasnio da je pomjerena regulacija kortikoidnih receptora prvi patofiziološki suspstrat koji dovodi do hronične bolesti bubrega i srca. Inflamacija i fibroza su praćeni albunurijom i povećanim krvnim pritiskom, što dovodi do kardiovaskularnog događaja i poremećaja na glomerulu u prvom stepenu. Aldosteron je ključni hormon koji djeluje na taj receptor a mehanizmi inflamacije, fibroze i hemodinamskih poremećaja su ti koji dovode do dalje progresije.
Dr sc. med. Babović je opisao i mehanizam daljeg patološkog procesa. Ovom prilikom posebno je istakao djelovanje novog, nesteroidnog, selektivnog antagonista mineralokortikoidnih receptora finerenona. U tom cilju prezentovao je niz kliničkih studija koje su, kako je objašnjeno, pokazale jedinstven mehanizam djelovanja koji se fokusira na sprečavanje inflamacije i fibroze – ključnih patofizioloških mehanizama bubrežnog oštećenja.
Finerenon je, kako tvrdi dr sc. med. Babović, jedini terapijski oblik koji, po svim studijama koje su se dosad sprovodile i pokazale, sprečava inflamaciju i fibrozu kod ovih pacijenata. Tako, npr., studije FIDELIO-DKD i FIGARO-DKD, objedinjene u FIDELITY analizu, dokazale su:
- 14% smanjenje rizika od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta.
- 22% smanjenje rizika od prve hospitalizacije zbog srčane insuficijencije.
- 23% smanjenje rizika od progresije hronične bubrežne bolesti, kao i za 20% smanjen rizik od progresije hronične bubrežne bolesti.
- Za 32% smanjenje odnosa urin/albumin/kreatinin (UACR) u urinu. Na ovaj način smanjen je kako kardiovaskularni tako i nefrotoksični ishod.
Zaključeno je da finerenon predstavlja važnu novu terapijsku opciju koja je indikovana za liječenje odraslih pacijenata sa hroničnom bubrežnom bolešću i albuminurijom kod šećerne bolesti tipa 2. Tačka od koje bi trebalo početi, trebalo bi da bude rana dijagnostika i pravovremeno uvođenje terapije koja djeluje na sve tri komponente: glikoregulaciju, hemodinamiku i inflamaciju/fibrozu.
Inflamacija i oksidativni stres kao rani parametri
As. dr Vladimir Prelević osvrnuo se na preporuke terapijskih vodiča. On je objasnio da je hronična bubrežna bolest stanje inflamacije niskog stepena odn. stanje oksidativnog stresa. Naglasio je da ovi pacijenti imaju 4-6 puta veći rizik da dožive kardiovaskularni ili cerebrovaskularni događaj. Po njegovoj ocjeni, ovo je glavni razlog za neophodnost bazičnog poznavanja mehanizama koji proizvode inflamaciju i oksidativni stres.
Već od 2022. hronična bubrežna bolest je, sama za sebe, nezavisan patološki faktor rizika. Ako se tome doda dijabetesna bolest bubrega, situacija drastično dobija na riziku.
Danas se dijagnostičko-terapijski fokus pomjerio na početak, pa se stoga i govori o usporavanju progresije hronične bubrežne bolesti, odn. o redukciji kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta ovih bolesnika. Terapija kardio-reno-metabolički sindroma, koji je definisan 2023, ima fokus na primordinarnoj prevenciji tj. na modifikaciji stilova života i faktora rizika na nivou primarne zdravstvene zaštite. Međutim, danas su dostupni i različiti stubovi terapije, između ostalog inhibitori RAS enzima koji predstavljaju osnovu terapije. Prava revolucija desila se prije 10 godina kada su na scenu došli SGLT2 inhibitori, što je bio početak niza novih grupa ljekova.
As. dr Prelević je prezentovao klinički slučaj primjene finerenona kod pacijenta sa glomerularnom hiperfiltracijom i kod dijabetološkog pacijenta sa dugim stažom bolovanja. On je istakao dvije osnovne odrednice za primjenu ove terapijske linije: jačina glomerularne filtracije i procijenjena serumska vrijednost kalijuma. Ove parametre treba, po preporuci as. dr Prelevića, redovno kontrolisati, a u skladu sa dobijenim rezultatima regulisati dozu lijeka.
Multidisciplinarno ostvariti dobar kvalitet života
Borba protiv dijabetesne bolesti bubrega zajednički je zadatak endokrinologa, nefrologa i kardiologa, a kvalitet života ovih pacijenata važan je imperativ u terapijskom protokolu. Zahvaljujući dostupnosti savremenih terapija posredstvom Fonda za zdravstveno osiguranje, sada postaje sve važnije da se pacijenti aktivno traže i detektuju u ranim fazama.
Dobra vijest je da je kod nas u Crnoj Gori najveći dio ovih ljekova besplatan. Širenje svijesti o neophodnosti prevencije stoga i postaje sve važnije, a u tom cilju je obezbijeđena i dobra terapijska podrška.
Anita Đurović
