Povodom obilježavanja Svjetskog dana psorijaze 29-og oktobra, realizovan je stručni vebinar koji je imao za cilj da skrene pažnju na kompleksnu prirodu psorijaze, ozbiljne sistemske bolesti. Moderatorka vebinara bila je Marija Perčobić a u svojstvu stručnih predavača o psorijazi su govorile prof. dr Milena Đurović, dr sc. med. Mirjana Bakić, dr sc. med. Ana Popović, dr Snežana Vukadinović i dr Ranka Vukašinović. Vebinar je organizovala kompanija Novartis.
Pored iscrpnog opisa psorijaze kao bolesti, ovom prilikom je ukazano na njenu kompleksnu prirodu. Ponuđeni su odgovori na pitanja šta je psorijazna bolest, da li su psorijaza i psorijazni artritis ista bolest, ukazano je na specifičnost pedijatrijske psorijaze, a predočene su i terapijske opcije u liječenju i kontroli ove sistemske inflamatorne bolesti.
Šta je psorijaza ?
─ Psorijaza je hronična, inflamatorna, hiperproliferativna i imunski posredovana bolest koja se karakteriše nepredvidljivim periodima remisije i egzacerbacije ─ istakla je na početku svog predavanja prof. dr Milena Đurović. Od nje boluje oko 2-3% ukupne populacije, a nužno se ne nasljeđuje, već je, kao najvažnijim faktorom nastanka, uslovljena genetskom predizpozicijom. Potencijalni faktori rizika su, kako je objašnjeno, emocionalni stres, odnosno stresni životni događaji, infekcije, fizička trauma, pušenje i alkohol.
Ova bolest može nastati u bilo kom životnom dobu, ali se razlikuju dva klinička oblika psorijaze: tip 1, koji nastaje do 40. godine života i koji čini 70% svih slučajeva psorijaze, i tip 2, koji nastaje posle 40. godine života. ─ Bolesnici koji imaju tip 1 psorijaze u odnosu na uzrast javljanja imaju težu bolest i imaju više oboljelih rođaka u odnosu na bolesnike sa tipom 2 psorijaze ─ objašnjava prof. dr Đurović. Tipično zadebljanje epidermisa (akantoza), tanak ili odsutan granularni sloj kože, retencija jedra u korneocitima (parakeratoza), moguća dilatacija krnih sudova, povećan inflamatorni infiltrat[1], karakteristike su psorijaznog tkiva kože.
Opisujući imunopatogenezu psorijaze, prof. dr Đurović je navela da centralni mehanizam čini osovina interleukina 23 čiji izvršni citokini interleukin 22 i interleukin 17 dovode do proliferacije keratinocita, proizvodnje proinflamatornih citokina hemokina i formiranja petlje pozitivne povratne sprege koja održava inflamatorni proces. Psorijazni plakovi se razvijaju kao rezultat akumulacije imunskih ćelija i hiperproliferacije keratinocita.
Dugo se smatrao da je psorijaza bolest koja nastaje isljučivo usljed poremećaja funkcionisanja keratinocita. Međutim, savremeni koncept etiopatogeneze ukazuje da je to jedno multifaktorijalno oboljenje koje je posredovano imunskim mehanizmom gdje značajno mjesto zauzimaju T-limfociti. Ona je najčešće udružena sa drugim oboljenjima, a vrlo često sa metaboličkim sindromom ili psorijaznim artritisom.
Osnovne karakteristike metaboličkog sindroma, kao najčešće pridružene bolesti psorijaze, čine abdominalna gojaznost, hipertenzija, dislipidemija i povećanje nivoa glukoze u krvi. Kao takav utiče na razvoj kardiovaskularnih bolesti i dijabetes melitusa tipa 2. Na povećanje kardiovaskularnog rizika mogu uticati i klasični sistemski antipsorijatični lijekovi, pri čemu, kako precizira prof. dr Đurović, metotreksat povećava nivo homeocisteina, a acitretin dovodi do hiperlipidemije.
Postoji više različitih kliničkih oblika psorijaze: hronična plak psorijaza, gutatna, inverzna, pustulozna i eritrodermična psorijaza. U okviru osnovnih promjena uslovljenih ovom bolešću pojavljuju se ograničene eritematozne ploče prekrivene sedefastom, neadherentnom skvamom. Plikovi ne spadaju u pokazatelje prisustva ove bolesti, ali se mogu formirati sterilne pustule koje se najčešće lokalizuju na dlanovima i tabanima. Najzastupljenija je hronična plak psorijaza, a tipične lokalizacije za pojavu ovih promjena su koljena, laktovi, lumbosakralni dio i kosmati dio glave. Gutatni oblik psorijaze je oblik koji se najčešće javlja kod osoba mlađe životne dobi i skoro uvijek nastaje nakon infekcije grla koja je uzrokovana betahemolitičkim streptokokom, a inverzni oblik se karakteriše pojavom eritema i odsustvom skvama u interdigitalnim prostorima, ispod dojki i na preponama. Pustulozni oblik psorijaze javlja se u vidu generalizovanog ili lokalizovanog oblika, a za pojavu teškog stanja kakvo je generalizovani tip uglavnom je zaslužna neracionalna upotreba kortikosteroida koji se, kako naglašava prof. dr Đurović, ne koriste sistemski kod psorijaze, već to može biti slučaj jedino u prilikama kada je potrebno premošćavanje do nekog drugog oblika terapije. Eritrodermični oblik psorijaze se obično razvija iz plak psorijaze ili generalizovane pustulozne psorijaze.
Kosmati dio glave veoma često je zahvaćen psorijaznim promjenama, a posebno osjetljiv dio nalazi se na granici čela i kosmatog dijela glave ─ corona psoriatica. Nokti su često zahvaćeni, a smatra se da 30-50% oboljelih ima promjene na noktima.
Šta je psorijazna bolest ?
Termin psorijazna bolest, kako je objasnila dr sc. med. Mirjana Bakić, upućuje da nije riječ o izolovanom oboljenju, već o pridruženim oboljenjima i psorijazi, odnosno psorijaznoj bolesti. Termini psorijazni kompleks ili psorijatični marš govore o patogenetskoj povezanosti psorijaze, insulinske rezistencije, endotelne disfunksije, ateroskleroze, kardiovastornih događaja i bezalkoholne bolesti masne jetre. Sve to ukazuje na složen mehanizam uslovljenosti disregulacije aktivnosti TH1 i TH17 kojom se doprinosi razvoju predijabetesa ili dijabetesa, gojaznosti, bezalkoholne bolesti masne jetre i ateroskleroze u vezi sa psorijazom.
Od psorijaze u svijetu pati oko 125 miliona osoba, a prevalenca zavisi od udaljenosti od ekvatora: od 0,24% na Tajvanu do 8,5% u Norveškoj.
Računa se da prevalenca psorijaze u Crnoj Gori iznosi oko 2%, što je oko 13.000 osoba. Od toga 70-80% ima lakši oblik kliničke slike, dok 20-30% pacijenata ima teži oblik kliničke slike i zahtijeva primjenu sistemske terapije. Registar za psorijazu, koji se vodi od prije dvije godine, broji oko 180 pacijenata.
U nizu komorbiditeta u vezi sa psorijazom najzastupljenija je hipertenzija ─ 34,2, zatim metabolički sindrom ─ 28,8, gojaznost ─ 27,4, dijabetes ─ 12,9 i depresija ─ 11,9. U Crnoj Gori, kako objašnjava dr Bakić, najzastupljenija je hipertenzija, a slijede metabolički sindrom, hiperlipidemija, dijabetes melitus, anksioznost i psorijazni artritis. Kardiovaskularno oboljenje prisutno je u oko 13% slučajeva, a za psorijazu kažemo i da je predijabetično stanje is razloga što se insulinska rezistencija kod ovih pacijenata češće javlja nego kod zdrave populacije. 30-40% ovih pacijenata će razviti psorijazni artritis, a u 5% slučajeva on će prethoditi kutanim manifestacijama. Pojavu inflamatorne bolesti crijeva uslovljava snažna povezanost HLA-B27 sa ankilozirajućim spondilitisom i ulceroznim kolitisom, pa se ulcerozni kolitis i Kronova bolest javljaju kod oko 1% pacijenata sa psorijazom. U nizu mentalnih komorbiditeta najčešće se govori o anksioznosti, depresiji i nerijetko suicidalnim idejama, a osjetljivu temu kod većine pacijenata čini indeks kvaliteta života. 36% ispitanika u okviru istraživanja koje je prezentovala dr Bakić prijavilo je da je psorijazna bolest u velikoj mjeri uticala na njihovo sveukupno emocijalno blagostanje, psihosocijalni status ili život. 82% pacijenata prijavilo da je doživjelo stigmu i diskriminaciju.
Prosječna starost pacijenata na Klinici u Podgorici je, kako izvještava dr Bakić, 48 godina. U nešto većoj mjeri zastupljen je muški pol, a prosječni bodi-mas indeks je 27,1, što ukazuje na gojaznost. Prosječno trajanje bolesti je 8 godina, a indeks kvaliteta života je 20 i ukazuje na njegovu značajnu ugroženost. Velika većina pacijenata ima pridružena oboljenja u vidu hipertenzije, hiperlipidemije, dijabetesa, ansioznosti i psorijaznog artritisa.
Dr Bakić je naglasila da psorijazu treba posmatrati kao psorijaznu bolest, kao, kako je rekla, jedan entitet koji treba gledati kroz sistemsku upalu, sistemsku inflamaciju, metaboličku disregulaciju i zajedničku imunogenetsku osobinu psorijaze i pridruženih oboljenja. ─ Pitanje je trenutka kada će se koja bolest razviti zajedno sa psorijazom ili će joj prethoditi. Stoga, pravovremeno liječenje će uticati i na psorijazu, a i na pravovremeno liječenje pridruženih oboljenja, odnosno komorbiditeta i eventualnih komplikacija ─ istakla je ona.
Psorijaza i psorijazni artritis
Dr Ana Popović je, pojašnjavajući razliku između psorijaze i psorijaznog artritisa, objasnila da je psorijaza hronična, rekurentna, zapaljenska sistemska bolest koja je uslovljena genetskim i imunološkim karakteristikama osobe, a ima izrazito negativan efekt na kvalitet života. Manifestuje se prvenstveno na koži i zglobovima. Svrab, bol, nelagodnost, nedovoljno sna, depresija, anksioznost, gubitak samopouzdanja i suicidalnost, spadaju u osobenosti ove bolesti, a 30 do 42 odsto pacijenata razvije psorijazni artritis. ─ Psorijazni artritis i psorijaza su vjerovatno iste bolesti koje pokazuju različite manifestacije zavisno o lokalnoj proizvodnji citokina ─ objašnjava dr Popović.
Muskuluskeletne manifestacije, kako je dalje objašnjeno, uključuju periferni artritis, spondilitis, daktilitis ili otok čitavog prsta, entezitis, zapaljenje mjesta vezivanja tetive i ligamenata za kosti, ali moguće su i ekstraartikularne manifestacije, a ove manifestacije obuhvataju simptome koji nisu direktno povezani sa zglobovima. To podrazumijeva promjene na koži, noktima, uveitis i kolitis.
Najčešći oblik psorijaznog artritisa jeste oligoartikularni asimetični artritis. Kod ovih bolesnika nalaze se karakteristični znaci artritisa u vidu crvenila, otoka, bola, ukočenosti na četiri ili manje zglobova. Kada je zahvaćena i kičma, bolesnici se žale na bol i ukočenost u regiji donjeg dijela leđa, sakroilijačnom zglobu, vratu. Pacijenti se mogu žaliti i na nezglobni mišićni bol i ukočenost, što je rijetka samostalna manifestacija, bez psorijaznog artritisa, naročito na pripojnim mjestima. Karakterističan je izgled pacijentovih prstiju šaka koji su “nalik na kobasicu”. Vremenom biva zahvaćeno sve više zglobova, a kod nekih pacijenata artritis je izrazito simetričan, slično reumatoidnom artritisu. U ovoj fazi, kako upozorava dr Popović, dolazi do invalidnosti i deformišućih promjena na zglobovima.
Za većinu osoba koje pate od psorijaznog artritisa prvi simptomi su promjene na koži, koje su karakteristične za psorijazu. Kod 75% pacijenata ovi simptomi su bili prisutni čak desetak godina prije pojave simptoma artritisa, ali je kod oko 10% pacijenata prvo registrovana pojava simptoma artritisa, a kasnije i psorijazne promjene na koži.
Sam podatak da jedna četvrtina pacijenata s psorijazom ima psorijazni artritis nameće obavezu ne samo dermatolozima već i ljekarima druge specijalnosti da više pažnje posvete pacijentima i da se obavezno informišu o eventualnim mišićno-zglobnim tegobama ─ naglašava dr Popović.
Kod pacijenata sa psorijaznim artritisom obično je psorijazom zahvaćena veća površina kože u poređenju sa pacijentima koji imaju samo psorijazu.
Uz niz preporuka o metologiji dijagnostike psorijaznog artritisa, dr Popović je objasnila da je psorijazni artritis kompleksna i heterogena bolest koja se može manifestovati na različite načine kod različitih pacijenata, a ključne manifestacije uključuju zglobove. Periferni artritis se dijagnostikuje kod čak 96% pacijenata, aksijalna bolest kod oko 70% pacijenata, entezitis kod 30-50% pacijenata, daktilitis kod 40-50% pacijenata. Promjene na koži su prisutne kod 80% pacijenata, a nokatna psorijaza kod 83% pacijenata. Uopšte uzev, 30% do 40% pacijenata sa psorijazom razvija psorijazni artritis kao progresivnu bolest koja je povezana sa smanjenim kvalitetom života, fizičkom funkcijom i radnom sposobnošću.
U osnovne kliničke manifestacije psorijaznog artritisa spadaju: periferni artritis (zahvaćenost perifernih zlobova), aksijana bolest (zahvaćenost kičmenog stuba), entezitis (zapaljenje mjesta gdje se tetive, ligament ili kapsula zloba povezuju sa kostima), daktilitis, aktivna bolest kože i nokatna psorijaza. Kako bi se efikasno upravljalo ovom bolešću, naročito je važno praćenje i postavljanje rane dijagnoze psorijaznog artritisa kod pacijenata sa psorijazom noktiju, jer su, po prikazanim istraživanjima, nokatna zahvaćenost i česte hospitalizacije ovih pacijenata najsnažniji pokazatelji progresije psorijaznog artritisa. Nokatna psorijaza, psorijaza skalpa i interglutalna odn. perianalna psorijaza mogu, takođe, biti pokazatelji progresije psorijaznog artritisa. Oko 25 % pacijenata ima subkliničko zahvatanje aksijalnog skeleta sa promjenama u vidu spondilitis-a ili sacroiliitis-a, a oko 60% pacijenata ima samo epizodičnu pojavu inflamatornog bola u kičmi (IBP). Sve ovo može odložiti dijagnozu aksijalno-psorijaznog artritisa.
Dr Popović je istakla da značaj ranog dijagnostikovanja psorijaznog artritisa dobija na značaju i u vezi sa ozbiljnim sociološkim uticajem kako na pojedinca tako i na društvo u cjelini. Visok stepen izostajanja iz škole, sa posla, ograničen izbor karijere i smanjena radna produktivnost i kvalitet života samo su neke od nedaća koje ova bolest nosi. ─ Pacijenti sa psorijaznim artritisom koji dožive dijagnostičko kašnjenje šest meseci i duže vjerovatnije će doživjeti trajno strukturalno oštećenje i funkcionalnu onesposebljenost, uključujući erozivnu bolest, artritis mutilans, funkcionalnu onesposebljenost, deformisane zglobove, sakroileitis i remisiju, ukoliko se ne započne sa terapijom ─ naglašeno je ovom prilikom.
Kako psorijazni artritis napreduje, povećava se ozbiljnost bolesti i rizik od smrtnosti. U roku od dvije godine od pojave, gotovo polovina pacijenata pokazuje barem jednu eroziju, a nakon 10 godina imaće pet ili više deformisanih zglobova. Odlaganje dijagnoze takođe može biti povezano sa smanjenim preživljavanjem.
Rano liječenje psorijaznog artitista značajno je jer omogućava postizanje boljeg kvaliteta života i fizičko funkcionisanje.
Psorijaza često počinje u djetinjstvu
─ Kod jedne trećine pacijenata psorijaza počinje tokom djetinjstva, najčešće između 7. i 10. godine života ─ upozorava dr Snežana Vukadinović. Pustulozna psorijaza spada u tipove sa ranijom pojavom, a psorijaza se, i inače, ranije javlja kod djevojčica starosti 6-10 godina, dok se kod dječaka obično javlja u dobi 10-14. godine. Kod 25-40% odraslih ona počinje u djetinjstvu.
Prevalencija psorijaze veća je kod djevojčica, dok je kod odraslih uglavnom obrnut slučaj. Statistika pokazuje da oko 2.1% sve djece ima psorijazu i ta zastupljenost je najveća u Italiji. Pedijatrijska psorijaza, kako objašnjava dr Vukadinović, dovodi do usamljenosti, emocionalnih trauma kod djece, izbjegavanja sporta, plivanja, problema sa koncentracijom, a smanjene su i akademske performanse. ─ Djeca koja pate, čak i od blagog oblike psorijaze, imaju lošiji kvalitet života u odnosu na svoje vršnjake zbog svraba, umora i osjećaja stigmatizacije, što utiče na njihovo emocionalno blagostanje i funkcionisanje u školi ─ kaže dr Vukadinović.
Više od polovine djece sa psorijazom ima pozitivnu porodičnu anamnezu, a 30% ima prvog srodnika sa psorijazom. Ako jedan roditelj ima psorijazu, vjerovatnoća da i dijete razvije iznosi oko 25 %, a ako oba roditelja imaju psorijazu, onda raste na 60 do 70 %.
Okidači za pedijatrijsku psorijazu mogu biti trauma i lokalna iritacija kože, Kernerov fenomen, kseroza, streptokokna infekcija, betahemolitički streptokok, faringitis i perianalna streptokokna infekcija, emocionalni stres, medikamentna terapija u vidu antimalarika, beta-blokatora ili sistemska kortikosteroidna terapija. Zahvaćenost tkiva psorijaznim promjenama kod dječje plak psorijaze iznosi oko 70%, u kapelicijumu i do 79%. Kod butatne psorijaze zahvaćenost iznosi oko 30%, dok su ostali tipovi psorijaze rijetke pojave u ovoj populaciji. Nokti su kod djece zahvaćeni psorijazom u 20-40%.
Dječja psorijaza sliči ekcemu ili gljivičnoj infekciji, pa je to nekad razlog kašnjenja diagnostičko-terapijske procedure. Komorbiditeti su kod djece veoma povećani, a i studijski podaci pokazuju da su djeca sa psorijazom u većem riziku za razvoj gojaznosti, hiperlipidemije, hipertenzije, dijabetesa, metaboličkog sindroma, policističnog sindroma, nealkoholne bolesti jetre, povišenih jetrinih enzima u odnosu na djecu bez psorijaze.
Situaciju sa liječenjem pedijatrijske populacije dodatno usložnjava činjenica da je mali broj lijekova klinički dokazan i odobren za primjenu kod djece. Liječenje psorijaze kod djece uglavnom se svodi na lokalnu terapiju, fototerapiju, sistemsku terapiju. ─ Većina djece sa blagom i umjerenom psorijazom mogu uspješno kontrolisati bolest lokalnom terapijom. Sistemska terapija je indikovana kod djece sa teškom psorijazom, rezistentnom na druge oblike liječenja ─ objašnjava dr Vukadinović. Biološka terapija za liječenje umjerene do teške dečje psorijaze kod nas postoji od 2021. godine. Ona, po dr Vukadinović, obezbjeđuje lakše doziranje, manju potrebu za laboratorijskim praćenjem, manji toksični potencijal, ali su kako je upozoreno, poznate i ozbiljne komplikacije kod djece sa juvenilnim artritisom u vidu oportunističkih infekcija, reaktivacije tuberkuloze, maligniteta, autoimunske i demijenizirajuće bolesti. Za liječenje psorijaze biološkim lijekom kod djece i adolescenata, objašenjeno je u zaključku, indikovana je teška forma hronične plak psorijaze gdje PASI mora da bude veći od 15 ili BSA veći od 15 ili DLQI-i veći od 15, kao i da pacijenti nisu odgovorili ili ne podnose i imaju kontraindikacije sa ranije primjenjivanivanim konvencionalnim lijekovima.
Liječenje psorijaze
Dr Ranka Vukašinović je naglasila da u liječenju psorijaze prvenstveno treba napraviti procjenu težine bolesti. Na osnovu kompletnog uvida procjenjuje se PASI skor koji je kod blage psorijaze manji od 15, kao BSA i DLQI. Kod umjerene do teške psorijaze ove vrijednosti su veće od 15.
Terapijski pristup, kako je objasnila dr Vukašinović, zavisi od težine bolesti. Kod pacijenata koji imaju blag oblik psorijaze sprovodi se lokalna terapija, a kod pacijenata sa umjerenom do teškom plak psorijazom vrši se procjena simtoma. To su izgled, ljuskanje skvame, krvarenje, suvoća, plakovi, debljina plaka, svrab, nekad i bolovi vezani za plakove, bolovi u zglobovima i ukočenost u zglobovima. Cilj terapije je da se poboljša stanje pacijenta, tj. da PASI skor bude za 90% poboljšan a PsA da bude manji od 5, kao i da se poboljša kvalitet života pacijenta kako bi DLQI bio manji od 5.
Dr Vukašinović objašnjava da se liječenje umjerenih do teških oblika bolesti vrši sistemskom terapijom koja se započinje tabletama metotreksata. Efikasnost metotreksata najčešće se dostiže nakon 4 do 8 sedmica primjene, a može biti praćena neželjenim terapijskim efektima kao što su mučnina, gubitak apetita, malaksalost, povećana vrijednost transaminaza. Kod nas se rijetko primjenjuje liječenje ciklosporinom, a ako liječenje ne daje rezultate preporučena je primjena biološke terapije. Za nju je neophodno izvršiti opsežne kliničke analize. ─ To su pacijenti sa izuzetno narušenim kvalitetom života, socijalno izolovani i depresivni, sa gubitkom poslovne sposobnosti i pacijenti koji su stigmatizovani ─ kaže dr Vukašinović.
Uz detaljan opis procjene PASI skora kod ovih pacijenata, ona je objasnila da lokalna terapija dolazi u obzir ako je ovaj indeks manji ili jednak 10, kao i PsA. To mogu biti topikalni steroidi, kortikosteroidi, tazaroten-katranidi, cetranoli, inhibitori kalcineurina i sl. Kod srednje teške i teške psorijaze vrši se sistemska terapija metotreksatom, acitretinom, ciklosporinom i fototerapijom, a ako nije došlo do poboljšanja, uključuju se biološki ljekovi, kojih kod nas ima nekoliko vrsta. Biološka terapija, po iskustvima liječenja kod nas, u najvećem broju slučajeva obezbjeđuje poboljšanje PASI skora veće od 90%.
Anita Đurović
[1] Kod pustuloznih oblika infiltrat je u okolini dilatiranih krnih sudova i u najvećoj mjeri ga čine neutrofili koji se nalaze intraepidermalno ili subkornealno.
