Rijetki tumori digestivnog sistema

0
259

[heading size=”5”]Na seminaru onkologa koji je 20. oktobra upriličen na Plavnici, za čiju su organizaciju bili zaduženi Ljekarska komora Crne Gore i Novartis onkolodži (Novartis onkology), predstavljeno je šest naučnih predavanja koja su se ticala rijetkih gastrointerstromalnih i neuroendokrinih tumora. Moderator skupa i jedan od predavača bio je prof. dr Vladimir Todorović, sa Klinike za onkologiju i radiologiju u Podgorici. O tumorima neuroendokrinog sistema govorio je prof. dr Svetozar Damjanović, sa Instituta za endokrinologiju KCS-a. Dijagnostika rijetkih tumora digestivnog sistema bila je tema predavanja doc. dr Srđana Đuranovića, gastroenterologa iz KCS-a. Dr Ljiljana Vučković, patolog iz KCCG-a, govorila je o patohistologiji GIST-a i NET-a, doc. dr Ranko Lazović, iz KCCG-a, govorio je o hirurgiji GIST-a, a mr dr Sreten Kavarić, endokrinolog iz KCCG-a, izlagao je na temu sistemska terapija NET-a. Održavanje ovog događaja pozdravio je i prim. dr Đoko Jočić, predsjednik Ljekarske komore Crne Gore [/heading]

(Zapis sa predavanja doc. dr Srđana Đuranovića)

Prema većini literaturnih podataka, incidenca dijagnostikovanja gastrointestinalnih stromalnih tumora iznosi oko 1-2 na 100.000 stanovnika godišnje, što je manje od 1% svih malignih tumora digestivnog trakta. Kada govorimo o gastroenteropankreatitičnim neuroendokrinim tumorima (GEP NET), njihova incidenca je 1-2 na 100.000 slučajeva, a ukupna 8-10, na autopsijskom materijalu. Ako uzmemo u obzir pacijente koji su pravovre­meno dijagnostikovani i adekvatno liječeni, može se reći da oni relativno dugo žive.

Gastrointestinalni tumori (GIST) su tzv. mezihimalni tumori, tj. tumori vezivnog tkiva. Ishodišta su im pejsmejker-ćelije koje regulišu propulzivnost digestivnog trakta.

U prošlosti su ovi tumori bili klasifikovani kao tumori mišićnog tkiva. Neke su vodili kao lejomiome, a neke kao leojmiosarkome. 70-ih godina prošlog vijeka elektronskom mikroskopijom je utvrđeno da samo neki od njih imaju mišićnu komponentu, dok je 1973. godine, na osnovu elektronske mikroskopije i imunohistohemijske analize, pokazano da se u stvari radi o stromalnim tumorima. 90-ih godina jasno je deinisan taj imunohistohemijski proil.

GIST-ovi mogu da se jave bukvalno u bilo kojem životnom dobu – od pedijatrijskog doba do ozbiljne starosti. Činjenica je da 75% tih tumora postaje klinički manifestno tek poslije 50. godine. Nema razlike po polu. U trenutku dijagnostikovanja tumora, veličina varira do 40 cm. Prosječna veličina tumora iznosi oko 8 cm. Značajno je reći i da se često radi o pacijentima bez ikakvih simptoma. Oko 1/3 tumora, u trenutku dijagnostikovanja, već ima lokalnu infiltraciju i metastazni rast. Palpabilna masa u abdomenu, krvarenje iz digestivnog trakta, bolovi u stomaku, nadutost, otežano gutanje, opstrukcija digestivne cijevi, to su sve simptomi koji mogu da odgovaraju GIST-u. Mali tumori su često asimptomatski.

Najvećim dijelom ovi tumori su locirani u želucu. Vjerovatnoća da je njihovo biološko ponašanje maligno tada iznosi oko 25%. Bitno je istaći da je u jednjaku i kolonu (bez rektuma) lociran vrlo mali broj ovih tumora, ali kada nađemo GIST sa takvom loka­lizacijom, znamo da ima izrazit maligni poten­cijal. Anamneza, endoskopija, endoskopska ultrasonografrja, skener, na kraju i intraoperativni postupci, predstavljaju oblike dijagnos-tikovanja. Uloga histopatologa ovdje je presudna. Na endoskopskom nalazu tumora uočavaju su subepitelijalno postavljane lezije, „znak šatora”, i ulcerisane promjene. Kada govorimo o biopsiji, treba reći da kada biopsijskim kliještima zahvatimo 5-6 mm sluzokože, dobijamo nalaz koji ne govori ništa. Tada moramo imati na umu šta smo vidjeli na endoskopskom pregledu, pa treba preduzeti endoskopsku ultrasonografju. Ovim postup­kom ne možemo postaviti histopatološku dijagnozu, ali možemo dobiti neke indirektne parametre koji mogu da ukazuju na maligni tok. To će reći: 3-4 cm nehomogene ehosono-grafske strukture, spoljna granica je potpuno nejasna, hiperenogene zone i male cistične strukture koje se vide dosta jasno.

Kompjuterizovana tomografja takođe može da bude korisna, posebno ako se radi o većim tumorima. Uvođenje bežične video-kapsule u kliničku praksu učinilo je da danas imamo gotovo sve mogućnosti uvida kada govorimo o tumorima tankog crijeva. „Double balloon” enteroskopijom (enteroskop sa siste­mom duplog balona) možemo da vizuelizujemo sluzokožu cijelog tankog crijeva. Tu je i skener, posebno značajan kada se radi o većim tumorima, koji su gotovo uvijek u kontinuitetu zida, ali mogu da rastu intra- i ekstraluminalno.

Mi zagovaramo tezu, a to je i literaturni podatak, da nije uvijek neophodno preoperativno imati biopsijsku potvrdu ova­kvih promjena. Gotovo polovina broja pacije­nata ima negativan ili nejasan nalaz, a moguće su brojne komplikacije posle biopsije. Biopsija vođena ultrasonografjom, dobra je, i tu imamo tačan nalaz kod oko 80% pacijenata. Uvijek moramo imati na umu da je tu interpretacija dosta teška.

Ako imamo pacijenta koji ima tumor manji od 5 cm, malu celularnost, malu nekrozu, mali broj mitoza, ne infltriše okolinu, to su tumori koji imaju mali biološki potencijal i ti pacijenti imaju izvanrednu prognozu.

Veličina tumora u trenutku postavljanja dijag­noze svakako je najvažnija za dugovremeno preživljavanje. Tumori veći od 10 cm, u oko samo 20% slučajeva, daju mogućnost pre­življavanja 5 godina.

Neuroendokrini tumori (NET) su neoplazije koje se rijetko javljaju, i to uglavnom u crijevima i pankreasu, ali se ponekad javljaju i u drugim organima – bronhopulmonalni sistem. Ovi tumori mogu da budu sekretorni, dajući endokrini sindrom. Bitno je da 1/5 tih ljudi u toku života dobija još jednu malignu bolest. Prosječno zakašnjenje u dijagnozi traje dvije-četiri godine, a prosječna starost dijagnostikovanih pacijenata iznosi oko 60 godina. Ako je bolest na vrijeme dijagnostikovana, 70 % pacijenata preživi duže od 5 godina. U američkoj populaciji, prema podacima iz 2008, uočava se porast incidence NET tumora u plućima, a posebno u tankom crijevu i rektumu. Sada iznosi oko 5 na 100.000.

Dijagnostikovanje se vrši prema patološkoj aktivnosti, broju mitoza i Ki 67 proliferativnom indeksu. Ako imamo pacijenta koji ima dobro diferentovan NET (1A), on će sigurno imati benigni tok. Pacijenti sa slabo diferentovanim NET-om, nažalost, žive vrlo kratko. Slabo diferentovani karcinomi, sa lošom prognozom, često imaju lokalizaciju u jednjaku. Kod pacijenata sa kliničkom sumn­jom na NET najprije je potrebno uraditi hromogranin A, a potom se orijentisati na specifčne biohemijske testove, lokalizaciju tumora i metastatske bolesti.

Flašovi, srčana bolest, dijareja, abdominalni bol, najčešći su simptomi pacijenata koji imaju NET. Zbog karakterističnog porije­kla NET-a, endoskopski nekada uočavamo promjene koje djeluju subepitelijalno, a nekada one izgledaju kao klasični polipi digestivne cijevi. Bitno je istaći da i kada se uoči mala promjena sluzokože digestivnog trakta, uzima se biopsija na osnovu koje histopatolog može da postavi životno važnu dijagnozu pacijenta.

U želucu je locirano 10-15% karcinoida. Tu možemo da vidimo i metastaze drugih neuroendokrinih tumora. Prognoza je dobra za promjene koje su manje od 2 cm.

Središnji deo digestivnog sistema predstavlja najčešću lokalizaciju NET-a u 30-60% slučajeva. Pojava metastaza često se može primijetiti u jetri. Slepo crijevo je, vrlo često, primarno stjecište NET-a.

Pacijenti, bez obzira na lokalizaciju, imaju odlično petogodišnje preživljavanje. S druge strane, kod onih koji imaju udaljene metastaze veoma mali procenat oboljelih preživi pet godina.