Savremeni pristup terapiji uveitisa, fokus na biološku terapiju

Dr Ksenija Bošković, spec. oftalmologije
Klinika za očne bolesti, KCCG

Uveitisi predstavljaju heterogenu grupu inflamatornih bolesti oka koje mogu dovesti do ozbiljnih oštećenja vida.

Ciljevi liječenja uveitisa su:

• usmjeriti terapiju prema osnovnom uzroku oboljenja,
• spriječiti komplikacije na prednjem i zadnjem segmentu oka,
• liječiti uveitis agensima koji imaju najmanje sistemskih i lokalnih neželjenih

Koraci u liječenju su:

1. korak-kortikosteroidna terapija,
2. korak-imunosupresivna terapija i/ili sporooslobađajući kortikosteroidi ili implanti,
3. korak-biološka

Na osnovu načina aplikacije razlikujemo lokalnu i sistemsku primjenu ljekova. U upotrebi je nekoliko grupa ljekova:

1. midrijatici,
2. nesteroidni antiinflamatorni ljekovi,
3. korikosteroidi,
4. sistemski imunomodulatorni

Midrijatici se primjenjuju lokalno u sljedećim indikacijama: olakšanje tegoba popuštanjem spazma cilijarnog mišića i sfinktera pupile; sprečavanje stvaranja zadnjih sinehija kratkodjelujućim midrijaticima koji omogućavaju pokretanje pupile; raskidanje skoro formiranih zadnjih sinehija.

Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi se koriste za liječenje blagih do umjerenih formi uveitisa i kao pomoćni antiinflamatorni ljekovi zajedno sa kortikosteroidima. Njihova važna uloga je i prevencija nastanka cistoidnog makularnog edema, kao česte komplikacije uveitisa.

Kortikosteroidi su osnova terapije uveitisa. Mogu se primjenjivati lokalno i/ili sistemski i to u početku u visokim dozama sa kasnijim postepenim smanjivanjem.

Lokalno primijenjeni steroidi su od koristi kod prednjeg uveitisa jer ne dostižu terapijske koncentracije iza sočiva. Glavni neželjeni efekti dugotrajne lokalne terapije su glaukom i katarakta. Periokularne injekcije kortikosteroida imaju prednost u odnosu na lokalnu terapiju jer postižu terapijske koncentracije iza sočiva, a dugotrajniji efekat se može postići depo preparatima. Intravitrealne injekcije se koriste kod rezistentnih slučajeva hroničnog cistoidnog edema makule i za liječenje posteriornog uveitisa.

Sistemski steoridi se koriste u slučajevima upornog prednjeg uveitisa rezistentnog na lokalnu terapiju, intermedijarnog uveitisa koji ne reaguje na zadnje subtenonske injekcije, zadnjih i panuveitisa. Pri započinjanju upotrebe ordinira se visoka doza, a potom se na nedeljnom nivou postepeno smanjuje sve do minimalne doze održavanja kojom se može kontrolisati inflamacija. Ukoliko je minimalna doza održavanja veća od 10 mg u trajanju dužem od 3 mjeseca potrebno je uvesti imunomodulatornu terapiju.

Potencijalne komplikacije sistemske kortikosteroidne terapije su brojne: kratkotrajno mogu dovesti do dispepsije, mentalnih promjena, disbalansa elektrolita, a dugotrajno do Kušingovog sindroma, osteoporoze, katarakte, reaktivacije infekcija, zastoja u rastu kod djece.

Imunomodulatorni agensi obuhvataju sljedeće grupe ljekova:

1. antimetaboliti: Azatioprin, Metotreksat, Mikofenolat mofetil,
2. inhibitori T-limfocita: Ciklosporin, Takrolimus,
3. alkilirajući agensi: Ciklofosfamid, Hlorambucil,
4. biološka terapija: Adalimumab, Etanercept, Infliksimab,

Prije započinjanja terapije ovim ljekovima važno je utvrditi da se radi o neinfektivnom uveitisu, kao i odsustvo hepatoloških i hematoloških kontraindikacija za primjenu.

Indikacije za primjenu imunomodulatorne terapije su:

• neinfektivni uveitis koji ugrožava vid, a koji ne reaguje na kortikosteroidnu terapiju,
• pacijenti sa neželjenim efektima kortikosteroida ili oni kod kojih je potrebna dugotrajno velika doza kortikosteroida za kontrolu inflamacije,
• neadekvatan odgovor na kortikosteroidnu

Tradicionalni terapijski pristupi uključuju upotrebu kortikosteroida i konvencionalnih imunosupresiva, ali u slučajevima refraktorne ili hronične inflamacije sve više se primjenjuju biološki ljekovi na koje ćemo i staviti fokus.

Biološka terapija: Novi horizont

Ljekovi iz ove grupe se koriste kao treća linija, kada imunosupresivna terapija nije dala zadovoljavajući rezultat ili ukoliko postoje značajni neželjeni efekti.

Tri su grupe bioloških ljekova:

1. anticitokinska antitijela,
2. anti-VEGF,

U Crnoj Gori je jedini registrovani biološki lijek za terapiju neinfektivih uveitisa adalimumab, 40mg/0,4ml.

Mehanizam dejstva je inhibicija tumor nektotizirajućeg faktora alfa, ključnog citokina u procesu inflamacije.

Indikacije za primjenu adalimumaba su:

• neinfektivni, neanteriorni uveitis, odnosno intermedijarni, posteriorni ili panuveitis,
• uveitis povezan sa sistemskim oboljenjima kao što su juvenilni idiopatski artritis, Behčetova bolest, sarkoidoza,
• pacijenti koji ne reaguju ili imaju veliki broj neželjenih efekata kortikosteroidne

Doziranje: inicijalna doza je 80 mg subkutano, potom za 7 dana 40 mg, a nakon toga 40 mg subkutano svake druge nedjelje.

Kontraindikacije za primjenu: aktivna tuberkuloza ili druge teške infekcije kao što su sepsa i oportunističke infekcije, umjerena do teška srčana insuficijencija.

Rizici i nuspojave lijeka su: infekcije-najčešće gornjih respiratornih puteva (prije primjene lijeka obavezno je testiranje na TBC), reaktivacija latentnih infekcija, lokalna reakcija na mjestu primjene.

Pravilno praćenje laboratorijskih i kliničkih parametara tokom primjene adalimumaba ključno je za pravovremeno otkrivanje mogućih nuspojava, procjenu sigurnosti i učinkovitosti terapije, kao i prevenciju komplikacija.

Parametri prije započinjanja terapije

Parametri tokom primjene terapije

Adalimumab predstavlja humano monoklonalno antitijelo dobijeno iz ćelija, te se tokom primjene mogu stvoriti antitijela koja mogu umanjiti ili potpuno neutralisati efekat lijeka. Zbog toga se biološka terapija kombinuje sa kortikosteroidima ili, najčešće, Metotreksatom kako bi se preveniralo stvaranje antitijela.

Postoje brojne studije koje su dokazale efikasnost Adalimumaba, a neke od najvažnijih su Visual I i Visual II, randomizirane, dvostruko slijepe, multicentrične studije.

Rezultati ovih studija su:

• značajno produženo vrijeme do relapsa bolesti,
• manja potreba za kortikosteroidima,
• bolja kontrola inflamacije i očuvanje

Poređenje biološke i konvencionalne terapije u liječenju uveitisa

Zaključak:

Adalimumab, kao humano monoklonalno antitijelo usmjereno protiv tumor nekrotizirajućeg faktora alfa (TNF-alfa), je pokazao visoku učinkovitost u liječenju neinfektivnog, neanteriornog uveitisa, naročito kod pacijenata sa refraktornim tokom bolesti ili intolerancijom na konvencionalnu imunosupresivnu terapiju. Njegov selektivan mehanizam djelovanja omogućava ciljanu imunomodulaciju uz smanjen rizik od sistemskih nuspojava karakterističnih za dugotrajnu primjenu kortikosteroida. Rezultati kliničkih studija, uključujući Visual I i II, potvrđuju njegovu sposobnost postizanja i održavanja remisije, produžetak vremena do recidiva te očuvanje vidne funkcije.

Uz pažljivo kliničko praćenje i evaluaciju rizika Adalimumab predstavlja vrijednu terapijsku opciju u savremenom pristupu liječenju neinfektivnog uveitisa, s potencijalom da postane standard u liječenju težih i hroničnih oblika bolesti.

I za kraj je važno napomenuti da na Klinici za očne bolesti Kliničkog centra Crne Gore od 2021. godine postoji Kabinet za uveitise u kome se vrši dijagnostika, liječenje i praćenje pacijenata sa ovom patologijom.