Sindrom androgene neosjetljivosti – AIS (Testikularna feminizacija)

0
1187

aisSindrom androgene neosjetljivosti (AIS) je stanje  koje karakteriše potpuna ili djelimična neosjetljivost ćelija na androgene hormone. Odsustvo reagovanja ćelija na prisutne androgene hormone  može oštetiti ili spriječiti maskulinizaciju  muških genitalija  u fetalnom periodu,  ili ispoljavanje   muških sekundarnih  polnih karakteristika tokom puberteta, ali samo kod djece  koja su genetski muškog pola. Kod djece  koja su genetski ženskog pola  ne dolazi do značajnijeg oštećenja genitalija i ispoljavanja sekundarnih polnih karakteristika.

Sindrom androgene neosjetljivosti, ranije nazivan sindromom testikularne feminizacije,  je nasljedna bolest koja se prenosi autosomno recesivno vezano za X hromozom.  Zbog toga se ovaj sindrom klinički  značajno ispoljava  samo kod djece  koja su genetski muškog pola (tj. kod osoba sa Y hromozomom). Humani androgeni receptor  (AR) je protein kodiran genom koji se nalazi na dugom kraku X hromozoma (Xq11- Xq12). Do sada je dijagnostikovano preko 400 mutacija androgenih receptora (AR) koje se nasljedjuju  autosomno recesivno vezano za X hromozom. Osobe sa  kariotipom 46, XY  nasljeđuju uvijek mutantni  gen, pošto imaju samo jedan X hromozom, dok nosioci kariotipa 46,XX  su minimalno napadnuti, pošto imaju dva XX hromozoma (dva AR gena). Oko 30% mutacija AR receptora se dešavaju spontano i nijesu nasljedne.                                                                                                                          

Klinička slika. Kliničko ispoljavanje AIS  zavisi od toga  da li se radi o osobama sa 46, XY ili 46, XX kariotipom.

Kariotip 46,XY           

Kod osoba sa muškim kariotipom (46, XY), sindrom androgene neosjetljivosti, zavisno od mutacije, se može ispoljiti kao muški ili kao ženski fenotip. Kada se  ispoljava kao muški fenotip, onda se radi o  tzv muškom, ili blagom sindromu androgene neosjetljivosti (MAIS). Kada se ispoljava  kao ženski fenotip, onda se radi o ženskom ili kompletnom sindromu androgene neosjetljivosti (CAIS). Kada su genitalija djelimično maskulinizirane  onda se radi o sindromu parcijalne androgene neosjetljivosti (PAIS).

Sinrom kompletne androgene neosjetljivosti (CAIS) kao  oblik interseksualizma se ne otkriva kod novorođenčeta i malog djeteta, jer se bolesno dijete ničim ne razlikuje od normalne ženske djece. Mogao bi se otkriti jedino kada bi se odredio polni hromatin (uvijek negativan) i kariotip (uvijek muški 46,XY). Samo u rijetkim slučajevima može da na rođenju nedostaje vagina, ili je vrlo kratka, ako postoji. Nakon puberteta djeca sa ovim sindromom izgledaju kao normalne, visoke, često vrlo lijepe žene s dobro razvijenim dojkama, iako im je genetski pol muški, a polne žlijezde testis.  U kliničkoj slici su visoke žene sa dobro razvijenim dojkama, ali su  bradavice slabije razvijene. Najkarakteristični nalaz u kliničkoj slici je nedostatak ili veoma oskudna  polna dlakavost. Spoljni genital je ženski, ali se završava slijepom vaginom. Unutrašnji organi su ili rudimentirani u različitom stepenu, ili ih nema. Gonade makroskopski  i  mikroskopski  su nalik testisima.  Testisi,  dosta često,  mogu da se nađu u  abdomenu i ingvinalnom  kanalu ili čak i u labijama. U njima se nalaze tubule seminiferes pojedinim zametnim i Sertolijevim ćelijama, a Leydigovih ćelija obično nema. Testisi luče androgene hormone: testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS), DHEA, androstenedion,  međutim, zbog rezistencije target tkiva njihov efekat je blokiran. Nasuprot blokiranom androgenom učinku, estrogeni koji se luče u malim količinama kao kod svih muškaraca, ispoljavaju puni efekt na target tkiva. U pubertetu dolazi do porasta dojki, ali nema polne dlakavosti i menarhe. U odraslom uzrastu najčešći klinički znak je amenoreja.

Sindrom parcijalne androgene neosjetljivosti (nekompletni oblik -PAIS) se razlikuje od potpunog oblika najviše u izgledu spoljnog genitala. Kod ovog oblika postoji interseksualni razvoj spoljnog genitala s hipoplastičnim penisom i uskim urogenitalnim sinusom ili muškim tipom uretre. Klinička slika može da varira od skoro potpune feminizacije do muškog izgleda s ginekomastijom. Postoji labioskrotalna fuzija, a vagina se završava na slijepo. Testisi su potpuno normalni, tako da u njima može doći do spermatogeneze. Nalaze se u ingvinalnom kanalu, visoko,  niže, ili u labioskrotalnoj kesi. U pubertetu je naznačen razvoj grudi, što može da stvara psihosocijalne. Način nasljedjivanja je isti kao kod kompletnog oblika.

Kariotip 46,XX                      

Osobe koje su genetski ženskog pola (kariotip 46, XX), imaju dva XX hromozoma, pa tako i dva AR gena. Muatcija, koja je na jednom, a ne na oba AR, imaće za posljedicu minimalne promjene  kod fertilnih, ženskih nosioca. Najčešća promjena je slaba ili odsutna pubična i aksilarna dlakavost, kasni pubertet, nekada viši rast. Kod ženskih nosioca 50% djece će naslijediti  pogođeni AR gen. Ako je pogođeno dijete  genetski ženskog pola, biće takođe nosioc. Ako je pak, genetski muškog pola (kariotip 46, XY) imaće sindrom androgene neosjetljivosti (AIS). Teoretski postoji mogućnost  da osobe sa genetski ženskim polom naslijede mutacije na oba AR gena, u slučaju  veze fertilnog muškarca sa AIS i fertilne žene nosioca gena (ili de novo mutacije). Praktično, nema  dobro dokumentovanih studija o tome. Epidemiološki podaci o učestalosti pojedinih oblika AIS su dosta nepouzdani, jer se zasnivaju na osnovu reletivno malih uzoraka oboljenja.  Smatra se da jedan slučaj sa kompletnim oblikom (CAIS) dolazi na 20.400 rođenih sa kariotipom 46,XY. Na dobro dokumentovanoj širokoj nacionalnoj studiji u Holandiji, sa genetkom potvrdom dijagnoze, minioimalna incidenca CAIS  je 1 na 99.000. Učestalost sindroma  parcijalne androgene neosjetljivosti (PAIS) je još rjeđa (1 na 130.000). Podaci o blagom  obliku androgene neosjetljivosti (MAIS) su nepouzdani.