Smjernice za laboratorijsku dijagnostiku akutnog koronarnog sindroma (AKS)

Izrazom „akutni koronarni sindrom” (AKS) opisuje se spontana pojava akutnog ishemijskog srčanog oboljenja koje obuhvata:

– Dijagnostikovanu nestabilnu anginu pektoris

– Infarkt miokarda (IM) sa non-ST elevacijom (NSTEMI)

– Infarkt miokarda sa ST elevacijom (STEMI).

AKS obuhvata spektar oboljenja sa zajedničkom patofiziološkom osnovom. Ekstracelularno lipidno jezgro u plaku prekriveno je kolagenom kapom sa infiltrovanim makrofagima. Ateromatozni plakovi su podložni rupturama i razvoju AKS-a. U ramenom regionu vulnerabilnog plaka nalaze se velike količine makrofaga, T-limfocita i mast ćelija. Ruptura ili erozija fibrozne kape plaka izlaže se cirkulišućim trombocitima i faktorima koagu­lacije, subendotelnom kolagenu i Von Vilebrandovom faktoru, što dovodi do agregacije trombocita i različitog stepena koronarne tromboze, koronarnog vazospazma i distalne trombocitne mikroembolizacije. (Sl.1)

Da li će se kod pacijenta razviti IM sa non-ST ili ST-elevacijom zavisi od trajanja umanjenog koronarnog protoka, kvaliteta kolateralnog protoka do ugroženog miokarda i prirode formiranog tromba na mjestu rupture plaka. Kod pacijenata sa NSTEMI obično nastaje bijeli (trombocitni) tromb, dok se u 80% pacijenata sa STEMI javlja crveni tromb (fibrin sa eritroc­itima), što utiče na efikasnost antitrombolitičke terapije u NSTEMI u poređenju sa primjenom fibrinolitičke terapije u STEMI. Oni koji imaju nestabilnu ishemiju i bez nekroze tkiva pacijenti su sa nestabilnom anginom pektoris.

U praksi, za kliničara koji je na početku dijagnostičkog postupka, pojam spektakularnog ili mogućeg AKS-a podra­zumijeva simptome u skladu s AKS-om, ali još nedefinisane dijag­noze. Brza dijagnostika i brzi početak specifične terapije središnje je načelo svih postupaka u zbrinjavanju AKS-a.

Pojava novih biohemijskih markera koji odražavaju raznovrsnu patologiju zajedničkog naziva akutna ishemična srčana bolest ili i još šire – dijagnostika boli u grudima – otvara mogućnosti za neinvazivnu i specifičnu dijagnostiku. Nezaobila­zan je udio laboratorijske medicine u okviru hitne medicine.

Uopšteno govoreći, biomarker se deiniše kao mjerljiv događaj u biološkom sistemu (npr. humanom organizmu) ili alternativno kao molekul koji ukazuje na promjene različite od fiziološkog ponašanja. Kardiomarkeri su krajnje korisni u poboljšanju dijagnoze, kao i za identiikaciju osoba sa visokim rizikom za razvoj AKS-a, kao što su angina i akutni infarkt miokarda. U stvari, dijagnoza AKS-a u potpunosti se oslanja na primjenu biomarkera. Po svojoj biološkoj strukturi u najvećem broju slučajeva u pitanju su proteini. Oni se međusobno razlikuju, po mjestu gde se nalaze u miocitu, kretanju nakon oštećenja miocita i brzini uklanjanja iz cirkulacije.

U odnosu na AKS treba odvojeno posmatrati:

1. Markere miokardijalne ishemije – markeri značajni za stratifikaciju rizika

2. Markere nekroze srčanog mišića – markeri značajni za praćenje reokluzije, neinvazivna procjena reperfuzije, praćenje terapije i intervencija, prognoza stanja pacijenta, odnosno veličine infarkta.

3. Inflamacioni markeri, kao što je CRP-hs, ukazuju na primjenu procjene dugotrajnog rizika, mada mogu imati značaj i za praćenje pacijenata sa sumnjom na AKS.

Mjerenje srčanih markera, pojedinačno ili u kombinaciji, standardna je procedura za procjenu, dijagnostikovanje, praćenje, stratifikaciju rizika, prognozu i primjenu terapije za pacijente koji pripadaju grupi AKS-a. Međutim, markeri drugih procesa koji su fundamentalni za AKS takođe mogu biti od velike koristi. Nestabilnost plaka i aktivacija trombocita zajedničke su fiziološke karakteristike u AKS-u. Prema tome, markeri koji pokazuju stabilnost plaka i/ili aktiviraju trombocite potencijalno su klinički važni.

Serijsko praćenje markera ishemije i nekroze neophodno je zato što se njihove koncentracije brzo mijenjaju u odgovoru na kliničku promjenu i imaju relativno kratko poluvrijeme života u krvi. Prema tome, od posebnog je značaja da se srčani markeri dovedu u vremensku zavisnost sa kliničkim znacima i simptomima. Ovo je važno  u slučaju primjene takozvanog POC ispitivanja (engl. Point-of-Care).

MARKERI RANE MIOKARDIJALNE ISHEMIJE

Praćenje srčane ishemije prije ili u odsustvu ćelijske smrti uvijek je zna­čajno za donošenje kliničke odluke. Biomarker mora da ima sposobnost da otkrije ishemiju prije nego što dođe do ireverzibilnog oštećenja miocita, od­nosno, ne smije da se pojavljuje kod ishemije drugih organa. Mora da se zadrži u organizmu dovoljno dugo i da ima sposobnost razdvajanja akutnog infarkta miokarda (IM) od velikog broja neishemijskih oštećenja miokarda. S obzirom na to da ne postoje referentni kriterijumi i protokoli za dijagnozu ishemije, uglavnom se danas oslanja na individualne odluke kliničara.

Albumin modifikovan ishemijom

Ischemia modified albumin, IMA, nastaje usljed promjene u toku ishemije na N-terminusu albumina Naučna osnova ovog markera zasniva se na činjenici da nizak pH koji nastaje usljed ishemije izaziva dva biohemijska događaja: strukturnu modi­fikaciju N-terminusa albumina i oslobađanje bakra iz proteina ceruloplazmina, koji se visokim afinitetom vezuje za N-terminus albumina. Zašto bi modifikacija opšteprisutnog cirkulišućeg proteina kao što je albumin bila specifična za lokalni fenomen kao što je miokardijalna ishemija nije poznato i ovo pitanje zahti­jeva dodatna kompleksna ispitivanja. Ispitivanja su pokazala da IMA ima osjetljivost od 93.3% a specifičnost 72.2% za otkrivanje srčane ishemije. Utvrđeno je da test ima dijagnostičku vrijednost u otkrivanju srčane ishemije u non-ST segment elevaciji AKS-a. Prema tome, vjerovatno je da će IMA postati veoma koristan biohemijski test za dijagnostikovanje ishemije i to naročito kada se omogući njegova primjena za potrebe POCT analiziranja, zasnovanog na imunoodređivanju i drugim analitičkim tehnikama koje će omogućiti korištenje male količine krvi.

Slobodne masne kisjeline

Free fatty acid, FFA, nalaze se u visokim koncentracijama u adipoznom tkivu, kao rezervoar za stvaranje energije. Ranija istraživanja su pokazala da prisustvo nevezanih FFA može imati štetan efekat na miokardijalnu funkciju indukcijom proaritmičkog efekta. Na obimnim dugogodišnjim istraživanjima takođe je utvrđeno da su patološke koncentracije FFA osjetljiv marker srčane ishemije i mogu biti uzrok iznenadne srčane smrti.

NASTAVAK U SLJEDEĆEM BROJU

Piše: mr sci Vesna Radonjić, spec. med. biohemije Opšta bolnica Kotor