Smjernice za laboratorijsku dijagnostiku akutnog koronarnog sistema (AKS)

0
530

[heading size=”7”]NASTAVAK TEKSTA IZ PROŠLOG BROJA[/heading] Glikogen fosforilaza BB

Fiziološki oblik GP-a je dimer koji se sastoji iz dvije identične subjedinice. Humana glikogen-fosforilaza (GP)b postoji u obliku tri izoenzima, i to kao BB (moždana), MM (mišićna), ili LL (jetrena). Izoenzim BB se pretežno nalazi u miokardu, gdje ima značajnu ulogu u metabolizmu ugljenih hidrata, što se vrši mobilizacijom glikogena. Ovaj enzim katalizuje prvi stepen glikog-enolize, u kojoj se glikogen prevodi u glukozo-1-fosfat, kori­štenjem neorganskog fosfata. Fiziološka uloga ovog enzima sastoji se u obezbjeđivanju energije za mišićne kontrakcije. U kardiomio-citima, udruživanjem GP-a sa glikogenom i sarkoplazmatičnim retikulumom, formira se makromolekulski kompleks. Stepen udruživanja GP-a u ovom kompleksu zavisi od metaboličkog stanja miokarda. Pri tkivnoj hipoksiji, fosforilaza kinaza prevodi GP-b u aktivniji oblik GP-a. Pri ovom procesu dolazi do razla­ganja glikogena i prevođenja GP-a u rastvorljivi, citoplazmatični oblik, do formiranja visokog koncentracionog gradijenta GPBB-a i izlučivanja iz kardiomiocita, shodno povećanoj permeabilnosti ćelijskih membrana.

Ovaj enzim je proučavan dugo godina. Tek tokom posljednjih desetak preporučuje se kao rani marker infarkta miokarda. Aktivnost izoenzima GP-BB povećava se u periodu između prvog i četvrtog časa od pojave bola nakon IM-a. (Sl.1) Pošto se u krvi nalazi u veoma malim koncentracijama (0.6-4.0 ng/l), za određivanje se koriste osjetljivi imunoenzimski testovi. Nedostatak ovog testa čine kratak biološki poluživot i brza elimi­nacija (8-12 h).

Utvrđeno je da je GP-BB u dijagnostičkoj specifičnosti, upotrebljiv kao CK-MB mass, mada se pojavljuje mnogo ranije. Predložen je kao potencijalni marker sa srčanim troponinom u kombinaciji kao rani marker, i to mnogo raniji od mioglobina, a kasnije – kao kardiospecifičan potvrđujući marker nestabilne AP sa ST-T promjenama, rana perfuzija i procjena uspjeha trombolitičke terapije. Međutim, potrebno je da se i dalje vrše ispitivanja osjetljivosti GP-BB u otkrivanju „minimalnog oštećenja miokarda”, a u okviru AKS-a.

Srčani troponini – troponinski kompleks

U filamentima srčanog mišića troponinski kompleks udružen je sa tropomiozinom. Kompleks sadrži tri molekula: troponin C, I i T. Kalcijum je fiziološki regulator mišićne kon­trakcije i pri vezivanju kalcijuma troponin C podliježe konformacionim promjenama pri pokretanju filamenata. Troponin T i troponin I funkcionišu udruženo kao esencijalne komponente kortikalnog aparata u poprečnoprugastim mišićima. Troponinski kompleks se sastoji iz tri subjedinice i uključen je u kalcijum osjetljivi mehanizam koji reguliše interakciju aktina i miozina u poprečnoprugastim mišićima. Troponin I je inhibitorna subjedinica koja sprečava kontrakcije u odsustvu kalcijuma i troponina C. Troponin T vezuje troponinski kompleks sa tropomiozinom. Troponin C nema srčano-specifičnu strukturu, tako da je sman­jenje njegove koncentracije u krvi posledica ili oštećenja skeletnih mišića ili srčanog mišića. Suprotno ovome, srčani troponin I razlikuje se za oko 40 odsto od troponina T iz skeletnih mišića, tako da ova razlika omogućava specifično određivanje srčanog srčanog troponina I.

Kinetika izlaska srčanog troponina je mnogo složenija od izlaženja citoplazmatskih komponenti. Iako je on marker ireverzibilnog oštećenja miokarda, naime, inicijalni izlazak srčanog troponina potiče od citoplazmatske komponente (3-6%), dok se produženo javlja usljed razlaganja miofibrila (94-97%). Srčani troponini imaju kratak poluživot, oko 120 min. Pacijenti sa minornim oštećenjem miokarda mogu imati povećanu koncen­traciju troponina u odsustvu povećanja CK-MB. Kod pacijenata sa nestabilnom anginom dolazi do prolaznog povećanja troponina, koje traje oko 1 ili 2 dana. Mehanizam izlaska troponina pri rever­zibilnom oštećenju može se dovesti u vezu s miokardijalnim depre­sivnim faktorima (TNF-a) koji se oslobađa u toku inflamacije. Ovi faktori povećavaju permeabilnost endotelnih ćelija. Alterna­tivno objašnjenje je da se troponin razlaže in situ u toku perioda ishemije, tako da se povećane koncentracije troponina mogu naći već u prvim satima od pojave bola u toku ishemije.

Holin u punoj krvi

Holin i fosfatidna kisjelina su proizvodi koji nastaju fosfodiestarskom razgradnjom membranskih fosfolipida. Istraživanja su pokazala da destabilizacija koronarnog plaka dovodi do oslobađanja holina u cirkulaciju preko niza biohemijskih procesa. Tako da određivanje holina je nezavisan prediktor srčane smrti i da se može pridružiti kao prognostička informacija srčanim troponinima. Značajan je za rano dijagnostikovanje visoko nesta­bilne angine u troponin negativnog pacijenta bez IM i ranu strati­fikaciju rizika od AKS.

Natriuretski peptid B-tip (BNP)

Utvrđeno je da srce ima endokrinu funkciju s obzirom na to da sintetizuje i izlučuje grupu peptidnih hormona sa značajnom diuretičnim, natriuretičnim i relaksirajućom aktivnosti na vaskularne glatke mišiće kompleksnim interakcijama sa hormonskim i nervnim sistemima. Kod ljudi, iako se stvara u mozgu, najveće vrijednosti BNP-a u cirkulaciji potiču iz srčanih komora. Ostali natriuretski peptidi su C-tipa i urodilatin. Sintetišu se u miokardu, ali se izlučuju zajedno sa ANP-om i BNP-om. Oslobađaju se u cirkulaciju kao odgovor na pretkomorsko i/ili komorsko rastezanje u stanju hipervolemije.