Sudekova bolest i hiperbarični kiseonik

0
2819

Pojmovi Sudekov sindrom, Sudekov poremećaj ili Sudekova bolest odnose se na istovrsne promjene koje nastaju najčešće na šaci ili stopalu nakon neke prethodno zadobijene traume ruke ili noge, a mogu varirati od beza­zlenih, kao što je udarac, kontuzija mekih tkiva, distenzija ligamenata, distorzija zgloba, pa do komplikovanih preloma. Intenzitet traume nije proporcionalan intenzitetu izraženosti Sudekove bolesti, pa tako benigna ozljeda može uzrokovati teške promjene nastale tokom Sudekove bolesti. Slične promjene mogu nastati i pod uticajem nekih drugih činilaca – nakon operacije srca, pluća, žuči, nakon srčanog udara, bolesti pluća, kanalikularnog sindroma, upalnih reumatskih bolesti, kod bolesti krvnih sudova ili infekcija mekih tkiva, a osobito to može biti oblik rame/šaka koji se javlja na oduzetoj ruci nakon moždanog udara.

Sudekova bolest u medicinskim krugovima još nije potpuno razjašnjen termin. Označava grupu promjena koje nastaju kao posljedica neke ranije traume ili bolesti, a te promjene imaju tridesetak različitih naziva: algodistro-fija, sindrom rame/šaka, refleksna simpatička distrofija, kauzalgija, refleksna distrofička kauzalgija. Od 1994, zbog kompleksnosti problema, Međunarodno udruženje za proučavanje bola (ISAP) uvodi naziv kompleksni regionalni bolni sindrom (CRPS) tip I, koji još nije uopšte prihvaćen među ljekarima, te se u literaturi još najčešće nalaze stariji termini: refleksna simpatička distrofija (RSD) i kauzalgija, koji su prihvaćeni na Belgijskom kongresu 1956. god.

Prvi slučajevi koji odgovaraju tom poremećaju opisani su u XVII i XVIII vijeku. Mnogo detaljniji opis promjena koje su nastale nakon ranjavanja pištoljem dao je američki hirurg Vejr Mičel (Weir Mitchell) 1864. godine, a nazvao ih je „causalgia”. Godine 1900. Pol Sudek (Paul Sudeck) u Njemačkoj je opisao radiološke promjene, a francuski neurohirurg Rene Leriš (Rene Leriche) vjerovao je da je sindrom uzrokovan povećanjem aktivnosti simpatičkog živčanog sistema i uveo je u liječenje hiruršku periarterijalnu simpatektomiju.

Rijetko kada se ne može utvrditi uzrok razvoja CRPS-a ili Sudekove bolesti. Najvažnije je prepoznati

Sudekovu bolest u ranoj kliničkoj fazi i odmah započeti liječenje. U kliničkom toku ovaj sindrom ima tri evolutivne faze koje je primijetio i Sudek. One su osporavane sve do 1943. god. Prva faza ili Sudek I, odnosno akutna reakcija, počinje odmah nakon zadobijanja traume i primjećuje se već poslije trećeg ili četvrtog dana. Naznačeni su simptomi koji je prikazuju bolom, crvenilom i povišenom tempera­turom. Pokreti zgloba, distalno od povrede, bolni su. Prim­jetna je atonija muskulature fleksora. Druga faza, Sudek II, ili faza distrofije, odlikuje se bolom koji se javlja i prilikom mirovanja i pri vršenju pokreta. Edem je čvrst, pokretljivost je bolnija, pokreti veoma ograničeni. Promjene u ovoj fazi reverzibilne su prirode. U ovoj fazi još uvijek možemo da intervenišemo sa uspjehom pri ekspoziciji hiperbaričnim kiseonikom i to sa dobrim izgledima na uspjeh. Treća faza, Sudek III, ili faza atroije, dio je toka bolesti kada više nema bolnih epizoda, nema otoka tkiva, koža je hladna, tanka i lividna a muskulatura je već uveliko atrofična. Gubi se funk­cionalnost, pokretljivost i snaga zgloba zahvaćenog povre­dom. RTG će nam pokazati jasno lokalizovanu mrljastu osteoporozu zahvaćenog dijela koštanog tkiva.

Radiološka dijagnostika donekle određuje gradaciju promjene. Njena mana je što se promjene javljaju mnogo kasnije od kliničkih znakova. Dominantni su procesi resorpcije koji su ograničeni na epiizne i metaizne djelove kostiju. Postoje mrljasta rasvjetljenja koja se postepeno proširuju na sve kosti stopala i šaka. Potrebno je vrijeme od tri mjeseca da se primijeti karakteristična slika koštane distrofije. U diferencijalnoj slici dolaze u obzir idiopatska osteoporoza, fiziološka posttraumatska osteopenija, senilna odnosno postmenopauzalna osteoporoza, pa čak i tuberku­loza kostiju i zglobova, dekompresiona bolest i hemofilične artropatije. Kada ne postoji podatak o prethodno nastaloj traumi, diferencijalno dijagnostički moramo posumnjati i na artritis, tumor, sklerodermiju, te ciljanom obradom utvrditi dijagnozu.

Po današnjim koncepcijama, sve bi se to moglo svesti pod pojam hipokinetičkog sindroma jer se smatra da je to kompleks vaskularnog manjka i arteriovenskih usporenja. Ovdje nema tipičnih laboratorijskih nalaza speciičnih za bolest – laboratorijski nalazi mogu biti uredni. Klinička slika, podatak o prethodno nastaloj traumi. RTG obrada potvrdiće nam dijagnozu u kasnijoj fazi razvoja oboljenja. DXA osteodenzitometrija može nam pomoći u dijagnozi Sudekove bolesti stopala podlaktice i adekvatna je metoda za praćenje učinka liječenja na poboljšanje koštane mase. Često nam je od pomoći scintigrafija kosti.

S obzirom na to da se farmakološka terapija poka­zala kao prilično neeikasna u primjeni hiperbaričnog kiseonika (HBO), koristimo je zbog njenog antiedematoznog efekta i stimulacije procesa mineralizacije. HBO terapija izaziva vazokonstrikciju koja ne oštećuje zdravo tkivo ali djeluje antiedematozno, što ubrzo dovodi do funk­cionalnog poboljšanja vršenja pokreta i smanjenja bolova. Bolja pokretljivost poboljšava vensku i limfnu drenažu, što zajedno sa stimulacijom mikrocirkulacije vraća priliv nutrijenata na normalu. U suštini, sam proces koji se dešava na nivou membrane koštanih ćelija, usljed povećanog parcijalnog pritiska kiseonika, mnogo je složeniji i ide do procesa piezoelektričnih efekata (ali bi takav vid elaboracije priličio nekoj drugoj stručnoj prezentaciji). Praktično, korišćenjem HBO terapije pacijentu se daje sve što je potrebno za povratak cirkulacije i metabolizma na normalne parametre.

HBO protokol preporučuje tretman od 2.2 ATA u vremenu od 90 minuta tokom 15-20 seansi koje se vrše dva do tri puta sedmično. Naša iskustva govore da se efekat terapije primjećivao i poslije prvih HBO seansi i da se odlik­ovao smanjenjem bola i većim opsegom pokreta. Boja kože i cijanoza povlačili su se kasnije. Rezultati su zavisili od evolucije bolesti, a koštana struktura se najsporije mijen­jala, s tim što se prvo uočavala promjena na kortikalnom dijelu koštane mase. Koštane distroične promjene se povlače, ali uz dosta strpljenja. je Paralelno sa HBO liječenjem neminovno treba primjenjivati i izijatrijske tretmane kako bi rehabilitaciono liječenje postalo sveobuh­vatno.

 

Piše: dr Marko Savovski, spec. ortopedije, traumatološke kirurgije i baromedicine