Trzajne povrede vrata – vještačenje u krivičnom i parničnom postupku

Prim. dr Gavrilo Šćepanović, sudski vještak, Beograd

Spec. ortopedije i restruktivne hirurgije

 

Uvod

Trzajne povrede vrata treba posebno razmatrati, van ostalih povreda kičmenog stuba, zbog učestalosti i specifičnosti problema u sudskomedicinskom vještačenju, kao i zbog mogućnosti prevara u osiguranju.

Trzajnoj povredi ovog dijela tijela izložene su sve strukture koje topografski pripadaju vratu (dominantni udio su povrede koštanih, zglobnih i hrskavičnih djelova vratne kičme), zbog čega je ispravnije govoriti o trzajnoj povredi vrata nego o „trzajnoj povredi vratne kičme“.

Trzajna povreda vrata (Whiplash injury) definiše se kao ubrzavajuće-usporavajući mehanizam energije koja se prenosi na vrat, obično kao posljedica sudara motornih vozila. Javlja se najčešće kod vozača i/ili putnika u zaustavljenom vozilu kada ga drugo vozilo udari otpozadi. Takođe, može da nastane kada vozilo naleti na pješaka, u tučama prilikom refleksnog, odbrambenog trzaja glave da bi se izbjegao udarac, u borilačkim sportovima ili prilikom pada skijaša. 

Način nastanka povreda

Prilikom udara vozila otpozadi, u periodu od 0,05 s, grudni koš i sedalni predio vozača kreću se ka naprijed, a glava zaostaje i zabacuje se unazad, što traje oko 0,1 s, a potom udara u naslon za glavu potiljačnim predjelom i savija se prema naprijed. Raspon ove hiperekstenzije i fleksije iznosi 120°, a fiziološki raspon oko 70°. To može da rezultira koštanim ili mekotkivnim povredama i da dovede do različitih kliničkih manifestacija u koje spadaju: bol u vratu, ukočenost vrata, glavobolja, vrtoglavica, parestezije i kognitivne teškoće kao što je gubitak pamćenja.

U odnosu na cijeli kičmeni stub vratni dio je „najslobodniji“, nema koštane obruče, rebra i karlicu i predstavlja pars libera columnae vertebralis.

Atlas je prvi vratni pršljen i nalazi se ispod lobanje, tj. nosi lobanju, naš svijet u malom, zbog čega je i dobio ime po divu Atlasu iz grčke mitologije koji je nosio svijet na svojim ramenima. Atlas je zbog svog položaja veoma značajan jer pokriva vitalno područje kičmene moždine. Interesantno je da se čovjek rađa s blago pomaknutim atlasom, ali uzrok tome nije čin rađanja. Porodom, i kasnije u životu raznim sportskim povredama, padovima, saobraćajnim nezgodama, manipulacijama kojima se trza glava itd., on se pomjera samo u gori položaj. Neprocjenjivo je važno da taj najvitalniji zglob našeg tijela (atlas/lobanja) bude ispravno uzglobljen. Kada atlas nije na anatomski predviđenom mjestu, on pritiska arterije, vene, limfne kanale, različite nerve i kičmenu moždinu. Mozak, kao i svi drugi organi u glavi, pati zbog smanjenog dotoka arterijske krvi i usporenog odvođenja venske krvi, limfe i toka likvora. Iz istog su razloga trup i organi u energetskom deficitu, pa ne primaju životne impulse iz mozga koji nadzire sve funkcije u tijelu i njima upravlja. Komunikacija mozak–periferija nije dovoljno dobra, pa zato najprije dolazi do energetskog disbalansa, potom do fiziološke promjene i na kraju do anatomske i trajne promjene.

Hiperekstenzione povrede vrata su najznačajnije sa forenzičkog aspekta identifikacije vrste lezije, ocjenjivanja prirode traume i procjene definitivnih sekvela odgovornih za umanjenu životnu aktivnost. One pokazuju veliki polimorfizam u ortopedsko-neurološkom statusu.

Djelovanje jakih sila akceleracije i deceleracije izaziva spinalne lezije najšireg mobilnog segmenta vratne kičme, iako je širina kičmenog kanala važna za sigurnost kičmene moždine. Kod ekstenzionih pokreta u vratu ima dovoljno elastičnosti da nastalu angulaciju između tijela vratnog pršljena i baze arkusa raspoređuje na više segmenata. Kod naglih hiperekstenzionih mehanizama dolazi do prelaska praga elastičnosti, što je naročito značajno kod povređivanja gdje ne postoji svijest o pretrpljenoj hiperekstenziji (politraume, alkoholisana stanja, moždane hemoragije, kontuziono-komocioni sindrom).

Poseban problem jesu oštećenja kičmene moždine sa intaktnim inicijalnim radiografijama na pršljenovima, a sa pojavama težih neuroloških deficita od diskretne pareze do kvadriplegije.

Kod nagle hiperekstenzije oštećenja medule nastaje nabiranje žutog ligamenta prema naprijed zbog pritiska lamine na medulu pomjeranjem naprijed ili zbog suženja ugla između tijela pršljena i baze arkusa.

Hiperekstenzione povrede mogu da budu: s prekidom longitudinalnog ligamenta bez neurološkog ispada, s povredom fibroznog prstena intervertebralnog diskusa s prekidom prednjeg longitudinalnog ligamenta sa znatnom dislokacijom (najnestabilnija povreda, obično udružena s povredom medule) i hiperekstenzione povrede lezije sa osteofitno promijenjenim kičmenim stubom.

Lezije medule nastaju oštećenjem cirkulacije i spinalnim arterijama sa konsekutivnom nekrozom i vakuolizacijom.

Često i najteža povreda medule nastaje djelovanjem trakcionih sila koja zbog odsustva radioloških promjena zavodi na pogrešnu dijagnozu.

Hiperekstenzione povrede su najčešće u saobraćajnim nezgodama kada nastaju zbog iznenadne akceleracije i deceleracije vozila.

Kod akceleracije jedan auto udara auto ispred sebe otpozadi, koji prvo ubrzava kretanje naprijed. Ako nema naslona za glavu, ona pada nazad, a hiperekstenzija se potencira odskokom sjedišta. Kod prestanka akceleracije, glava odskače naprijed, što se ubrzava kontrakcijom fleksornih mišića vrata.

 Deceleracijom u drugom autu pri udaru dolazi do oštrog smanjenja ubrzanja, pa iznenadna deceleracija pojačava naglo pomjeranje glave naprijed, koja udara u vjetrobran, volan i tablu za instrumente. Snaga udara se kompenzuje transformacijom auta u kraći i viši, pa se pored postojeće horizontalne javlja i vertikalna komponenta koja gura putnika naviše i nazad, a glava pada u ekstenziji.

Sigurnosni pojas sprječava pomjeranje tijela naprijed, te fiksirani grudni koš može da oteža oštećenje vrata, što se ponekad završava fatalno na licu mjesta. Zato su tehničke inovacije rađene na osnovu mnogobrojnih istraživanja novih preventivnih sredstava u vozilima zasnovane na principu vazdušnih jastuka.

Patološko-anatomske lezije vrata u hiperekstenziji kreću se od malih laceracija na sternokleidomastoidnom mišiću do najtežih cijepanja dugih mišića vrata, pa nastaje retrofaringealni hematom ili hematom u mišićnom sloju jednjaka. Lezija najdužeg mišića vrata najčešće je povezana sa lezijom vratnog simpatičkog pleksusa.

Primijećene su i lezije mozga sa cerebralnom simptomatologijom i složenom neuromuskularnom kontrolom, kao i hemoragijom u meduli.

Lezije longitudinalnog ligamenta i separacije diskusa često se ne mogu dijagnostikovati ni nakon nekoliko mjeseci od povrede. Simptomatologijom dominiraju bolovi vrata, uglavnom odmah nakon incidenta ili poslije 24 h, koji su intenzivni i šire se u ramena, ruke, potiljačnu regiju, među lopatice, prednju stranu grudnog koša, prema tjemenu, sljepoočnicama, očnoj jabučici, iza uha i slično.

Javljaju se i funkcionalne parestezije sa osjećanjem težine u grlu, bolovi u korijenu jezika pri gutanju, otežan govor i skoro uvijek u donjoviličnim zglobovima.

Liječenje povreda mekih struktura je specifično i razlikuje se od hiperekstenzionih preloma jer se ne smije primijeniti lobanjska trakcija glave, koja potencira hiperekstenziju i daje vertebralne i medularne afekcije sve do kvadriplegije i smrtnog ishoda za nekoliko dana, pa može da postane predmet medicinske deontologije, zbog profesionalne greške. Veći stepen sigurnosti daje imobilizacija vrata sa glavom u komfornoj poziciji blage fleksije u posebnoj Šancovoj kragni, a najbolja je lateralna imobilizacija.

Kontraindikovano je hirurško liječenje čistih hiperekstenzija jer rane posljedice simpatičke reakcije najčešće ugrožavaju život povrijeđenog. Ova vrsta nesavjesnog liječenja hiperekstenzionih povreda vrata može biti predmet sudskomedicinskog vještačenja zbog profesionalne greške sa krivičnom odgovornošću radi svjesnog ili nesjvesnog nehata. U prvom slučaju ljekar je znao, a u drugom nije znao da se posljedice mogu pojaviti, iako je morao da zna.

Nastaviće se…