Upravljanje antibioticima u jedinicama intenzivne terapije

0
561

Problem brzog nastajanja i širenja mikroorganizama rezistentnih na antibiotike u intenzivnim jedinicama širom svijeta narasta do kriznih dimenzija. Mada su uzroci brojni, jasna je visoka korelacija sa selektivnim pritiskom zbog neodgovarajuće upotrebe antibiotika. Pravilno upravljanje antibioticima je zbir postupaka koji uključuje brzu identifikaciju i optimalno liječenje bakterijskih infekcija kod kritično oboljelih pacijenata, a koje se zasniva na farmakokinetskim i farmakodinamskim osobinama, kao i iskorenjivanju navike nepotrebnog uključivanja antibiotika širokog spektra, skraćivanjem vremena njegovog davanja kao i smanjenjem broja pacijenata koji su nepotrebno na antibiotskoj terapiji.

Ispitivanjima je dokazano da se 30-60% antibiotika na intenzivnim odjeljenjima propisuje nepotrebno, na neodgovarajući način ili u suboptimalnim dozama. Upravljanje antimikrobnim ljekovima je, prema Udruženju za epidemiologiju u zdravstvu Sjedinjenih Američkih Država, niz aktivnosti kojima se optimizira antimikrobna terapija uz obezbjeđivanje najboljeg kliničkog ishoda pacijenata i smanjenje posljedičnog razvoja antimikrobne rezistencije. U intenzivnim jedinicama upravljanje antibioticima uključuje brzu identifikaciju pacijenata sa bakterijskim infekcijama, bolji izbor empirijske terapije, optimalno doziranje poštujući farmakodinamske/kinetske karakteristike antibiotika, kao i modalitete doznog režima – deeskalaciju, pošto rezultati kultura postanu dostupni, skraćenje trajanja terapije i redukciju broja pacijenata kojima se antibiotici često nepotrebno propisuju. Izbor je ostao na ljekarima – da li su u stanju da implementiraju ova pravila ili da se pacijenti, pa i oni sami, suočavaju sa nekontrolisanim talasom patogena protiv kojih se veoma teško bori.

Osnovni razlozi zbog kojih je racionalizacija antibiotske terapije posebno teška su: – težina infekcije često onemogućava prekid ili odlaganje antibiotika, – složen proces donošenja odluke u koji su često uključeni ljekari sa nedovoljno iskustva, – teškoće da se obezbijedi 24 časa kontinuitet njege istog medicinskog tima u toku 7 dana, – neblagovremena identifikacija pacijenata sa infekcijom u intenzivnoj terapiji.

Kod pacijenata sa teškom infekcijom i u septičkom šoku, svaki sat odlaganja u primjeni efikasnih antibiotika dovodi do povećanja mortaliteta. U terapijskim vodičima je naglašeno da je za potvrđivanje infekcije, identifikaciju patogena i primjenu de-eskalacionog režima na osnovu uzročnika, osnovno da se prvo uzmu kulture za mikrobiološke pretrage, prije svega krv za hemokulturu, a nakon toga ordiniraju antibiotici. Poznato je takođe, da su biohemijski markeri dobri pokazatelji za vanbolničke, ali ne i intrahospitalne infekcije. Tako koncentracija prokalcitonina u krvi može rasti u različitim ne-septičkim stanjima (velika trauma, operacija, akutni respiratorni distres, posttransplantaciono odbacivanje, opekotine, kardiogeni šok…). S druge strane, prokalcitonin može ostati nizak u nekim mikrobiološki dokazanim bakterijskim infekcijama koje nisu sistemske, nego ostanu lokalizovane u tkivima i 24 do 48h od infekcije, kada je najveće otpuštanje prokalcitonina.

Izbor početne antibiotske terapije

Imajući u vidu pojavu multirezistentnih Gram-negativnih bacila, za većinu pacijenata u intenzivnim terapijama kod kojih se sumnja na nozokomijalnu infekciju, opravdano je u početnu empirijsku terapiju uključiti antibiotike širokog spektra. Izbor zavisi od lokalne osjetljivosti na antibiotike i mogućih neželjenih efekata. Ukoliko je pacijent u prethodne dvije sedmice primao antibiotike, ne preporučuje se ista klasa. Napretkom mikrobiološke tehnike u nekim državama je postalo moguće precizno identifikovati mikroorganizme u krvi u toku 1 do 2 časa, mada se još uveliko koriste stari konvencionalni metodi.

Optimiziranje antibiotske terapije

Za teške bakterijske infekcije doze antibiotika je potrebno podesiti individualno, prema dokumentovanoj osjetljivosti patogena i minimalnoj inhibitornoj koncentraciji (MIC). Prema mehanizmu uništavanja bakterija razlikuju se koncentracijski zavisni antibiotici (aminoglikozidi, fluorokinoloni) i vremenski zavisni (beta-laktami, karbapenemi).

Pacijenti u intenzivnoj jedinici su sa izmijenjenim osobinama razgradnje i eliminacije Antibiotika, što može dovesti do niske koncentracije, pogotovo aminoglikozida ili beta laktama pri standardnim dozama, zbog čega je potreban pažljiv monitoring njihove najviše koncentracije, kako bi se izbjegle nedovoljne doze.

De-eskalacija antimikrobne terapije

Za podešavanje antimikrobne terapije potrebne su serijske kliničke i mikrobiološke evaluacije nakon 48, a najkasnije 72 časa od empirijskog uključivanja antibiotika. Kod mnogih pacijenata terapija se može de-eskalirati kada stignu mikrobiološki rezultati iz respiratornog sistema, krvi, urina i drugih. Fluorohinoloni se povezuju sa pojavom rezistentnih klica, pa ih treba izbjegavati u intenzivnim jedinicama, a antimikotike ne propisivati samo na osnovu izolata kandide iz respiratornih sekreta. Kod većine pacijenata terapija se može bezbjedno svesti na monoterapiju nakon 3.ćeg ili 5-og dana, i to ukoliko je početni izbor antibiotika bio odgovarajući, klinički tok povoljan, i ako mikrobiološki nalazi ne upućuju na mikroorganizme sa visokim stepenom rezistencije.

Skraćenje trajanja terapije

Za smanjenje uticaja antibiotika na razvoj rezistencije najefikasnija strategija je skraćenje trajanja njihove primjene. Produžena terapija olakšava nastanak kolonizacije sa bakterijama rezistentnim na antibiotike, a to uglavnom prethodi epizodama rekurentne infekcije. Osim toga, kraća terapija znači i veće uštede u zdravstvu, a bez štetnih posljedica po pacijente.