Uveitisi kod djece

0
303

Dr Nataša Pojužina, oftalmolog

Institut za bolesti djece

Klinički centar Crne Gore

 

Uveitisi su zapaljenja uvealnog trakta tj. srednjeg omotača oka ili sudovne opne (dužice, cilijarnog tijela i sudovnjače).

Uveitisi se najčešće javljaju kod mlađe, radno sposobne populacije i djece. Obično su hroničnog recidivirajućeg toka, najčešće bilateralne lokalizacije. Mogu biti izolovano očno oboljenje ili udruženi sa sistemskim bolestima. Imaju veliki sociomedicinski značaj zbog značajnih funkcionalnih oštećenja vida.  Oni su odgovorni za 10 % sljepila u svijetu. Sigurna etiologija uveitisa se može dokazati kod jedne trećine oboljelih, kod jedne trećine se ne može dokazati etiologija, dok kod jedne trećine se može govoriti o vjerovatnoj etiologiji. Utvrđivanje etiologije uveitisa je od značaja za primjenu adekvatne terapije.

U dječijem uzrastu uveitisi su često udruženi sa juvenilnim idiopatskim artritisom (JIA), što zahtjeva redovno praćenje i liječenje takvih pacijenata od strane pedijatra – reumatologa i oftalmologa. Prednji uveitis se često javlja kod djece koja imaju JIA, posebno oligoartikularni oblik, koji zahvata manje od 5 zglobova (najčešće koljena i skočni zglob). Ako se problem na oku ne prepozna blagovremeno i ne liječi onda dolazi do ozbiljnih komplikacija na oku sa trajnim posljedicama po vid. Zato je blagovremeno prepoznavanje ovog problema od izuzetne važnosti. Potrebno je ovu djecu što ranije poslati na oftalmološki pregled, radi pravovremenog otkrivanja i liječenja uveitisa. Pregledi se obavljaju na svaka tri mjeseca kroz duži vremenski period. Ukoliko dijete već ima uveitis onda je period kontrole u skladu sa oftalmološim nalazom i preporukom oftalmologa. Važno je napomenuti da artritis i uveitis mogu da postoje i nezavisno, zato su potrebni periodični pregledi oftalmologa, radi pregleda na biomikroskopu, čak i kada se artritis potpuno smirio, jer upala očiju može da se aktivira iako upala zglobova nije aktivna. Iridociklitis (upala dužice i cilijarnog tijela) se karakteriše naizmjeničnim smjenjivanjem mirnih faza i perioda aktivne upale, koji su nezavisni od toka artritisa. Iridociklitis obično počinje istovremeno kada i artritis, ili se javlja kasnije. U rjeđim slučajevima uveitis prethodi upali zglobova, i ti pacijenti imaju najlošiju prognozu što se tiče oka.

Podjela Uveitisa prema lokalizaciji, kliničkom toku i etiologiji

U zavisnosti od lokalizacije patološkog procesa u uvei, uveitisi se dijele na: prednje, intermedijalne, zadnje i cijele uvee. Ukoliko je zapaljenski proces kod prednjeg uveitisa lokalizovan samo u dužici govorimo o iritisu. Ako je zapaljenje prisutno samo u cilijarnom tijelu, riječ je o ciklitisu. A ako je upalni proces zahvatio cijelu prednju uveu onda govorimo o iridociklitisu. Intermedijalni uveitis predstavlja zapaljenski proces lokalizovan u bazi staklastog tijela, prednjoj horoidei, iza zupčaste linije i u predjelu pars plana cilijarnog tijela. Zadnji uveitis predstavlja zapaljenje horoidee, i obično je udruženo sa zapaljenjem retine (horioretinitis ili retinohoroiditis), vrlo rijetko se javlja izolovano. Panuveitis predstavlja zapaljenje svih dijelova uvealne opne – dužice, cilijarnog tijela i sudovnjače.

Kliničke karakteristike uveitisa su zasnovane na kliničkoj slici i toku uveitičnog procesa. Uveitisi mogu biti akutni i hornični, u zavisnosti od dužine trajanja  zapaljenskog procesa. Akutni uveitis nastaje naglo i traje do tri mjeseca, a hronični traje duže od tri mjeseca. I akutni i hronični uveitis mogu da recidiviraju i to je jedna od osnovnih karakteristika uveitisa.

Prema etiologiji uveitisi mogu biti infektivni i neinfektivni. Infektivni uveitisi mogu biti uzrokovani različitim patogenim agensima – bakterijama, virusima, gljivicama, parazitima. Infektivni uveitisi mogu biti egzogeni ili endogeni, u zavisnosti od toga na koji način patogeni agens dospijeva u oko. Neinfektivni uveitisi su endogeni uveitisi. Oni se javljaju u sklopu sistemskih bolesti vezivnog tkiva, zapaljenskog reumatizma, sistemskih granulomatoza, sistemskih vaskulitisa, antifosfolipidnog sindroma, multiple skleroze i dr.

Klinička manifestacija bolesti

Glavni simptomi kod akutnog prednjeg uveitisa su crvenilo oka, fotofobija, bol u oku  i  pad vida ili mutan vid. Klinička slika uveitisa zavisi od aktivnosti uveitičnog procesa (da li je u pitanju akutni ili hronični oblik), kao i od lokalizacije zapaljenskog procesa u uvelanom traktu. Kod akutnih prednjih uveitisa simptomatologija nastaje naglo, i prisutni su svi nadražajni simptomi: epifora (suzenje oka), fotofobija (pacijentu smeta svjetlost) i blefarospazam (teže spontano otvaranje kapaka), kao i bol u oku i crvenilo oka (cilijarna hiperemija vežnjače). Pored toga, oštrina vida je smanjena ili pacijenti imaju mutan, nejasan vid. Hronični prednji uveitisi mogu da budu asimptomatski ili su simptomi slabo izraženi (blago crvenilo oka, bez fotofobije i bolova).

Klinički znaci prednjeg uveitisa su cilijarna hiperemija, Tyndallov fenomen, ćelijski elementi u očnoj vodici, orošenje i precipitati na endotelu rožnjače, ćelijski elementi u staklastom tijelu, čvorići na dužici, zadnje sinehije i drugo. Komplikacije uveitisa na prednjem segmentu oka su: pojasna degeneracija rožnjače, priraslice između dužice i sočiva, katarakta (zamućenje sočiva), povišen intraokularni pritisak (sekundarni glaukom) i drugo. Komplikacije prednjih  uveitisa na zadnjem segmentu oka su: cistoidni edem makule, ruptura retine, ablacije retine i drugo.

Intermedijalni uveitis je hronično zapaljenje u predjelu pars plana cilijarnog tijela, periferne retine i horoidee ispod nje. Najčešće je bilateralan, češći je kod mlađih osoba nego kod starijih. Intermedijalni uveitis je česta klinička manifestacija kod osoba sa sarkoidozom i multiplom sklerozom. Klinički simptomi su pad vida (magla pred očima) i pokretna zamućenja. Klinički znaci intermedijalnog uveitisa su: vitritis, periferni retinalni vaskulitis, snježne loptice i sniježni nanosi (snow balls, snow bank) lokalizovani u donjim djelovima staklastog tijela. Komplikacije intermedijalnih uveitisa su: cistoidni edem makule, stvaranje preretinalnih membrana u makuli, stvranje ciklitičnih membrana, vitreoretinalne trakcije, ablacija retine.

Zadnji uveitis je zapaljenje horoidee. Najčešće je udruženo sa zapaljenjem retine. Ukoliko je zapaljenskim procesom zahvaćena i papila vidnog živca onda govorimo o neuroretinitisu. Što se tiče simptomatologije kod zadnjih uveitisa nema crvenila ni bolova u oku. Prisutni su pad vida, u vidu magle pred očima, zbog zamućenja u staklastom tijelu, kao i promjene u vidnom polju, u zavisnosti od lokalizacije zapaljenskog procesa. Ukoliko je prisutan bol pri pokretima oka to stvara sumnju na zahvaćenost vidnog živca zapaljenskim procesom. Klinički znak akutnog horioretinitisa (zadnjeg uveitisa) je sivo-žućkasti, nejasno ograničeni infiltrat u dubljim slojevima horioretine. Stari horioretinitis izgleda kao jasno ograničena, više ili manje pigmentovana ili bijela promjena atrofičnog izgleda, nekada ispunjena vezivnom proliferacijom. Komplikacije kod zadnjih uveitisa su: cistoidni edem makule, ishemija makule, epiretinalne membrane, neovaskularizacija na retini i horoidei, ablacija retina, atrofija vidnog živca, komplikovana katarakta.

Panuveitis predstavlja zapaljenje cijele uvee. Može biti endogeni i egzogeni. Endogeni može biti infektivne i neinfektivne prirode, dok je egzogeni panuveitis infektivne prirode i može nastati poslije traume ili operativnog liječenja. Kod panuveitisa postoje klinički znaci i simptomi i prednjeg i zadnjeg uveitisa. Klinička slika je teža, funkcionalni ispadi i komplikacije mogu biti veće.

Prilikom postavljanja dijagnoze uveitisa jako je bitno uzeti detaljnu anamnezu, koja može uz  klinički nalaz da nam ukaže na etiologiju uveitisa, i usmjeri ispitivanja u tom smislu. Dijagnostički postupci kod uveitisa su: anamneza, oftalmološki pregled, dopunska oftalmološka ispitivanja (ultrazvuk oka, OCT – optička koherentna tomografija, FA – fluoresceinska angiografija, elektrofiziološka ispitivanja oka  – KVP (kompjuterizovano vidno polje, VEP (vidni evocirani potencijali), ERG (elektroretinografija), EOG (elektrookulografija), laboratorijska ispitivanja (hematološka, biohemijska, imunološka), serološka ispitivanja, radiografska ispitivanja (RTG pluća, sinusa, zuba, sakroilijačnih zglobova, kičme i drugih zglobova, NMR, CT), konsultativni pregledi drugih specijalista, ispitivanje uzoraka tečnosti i tkiva oka.

Liječenje Uveitisa

Liječenje uveitisa ima za cilj da zaustavi inflamatorni proces u oku (uvei)  i spriječi ili smanji razvoj komplikacija, koje imaju posljedice po vid. Terapija uveitisa zavisi od toga da li je uveitis infektivne ili neinfektivne etiologije. Infektivne uveitise treba liječiti odgovrajućim antibioticima, antivirusnim, antigljivičnim i antiparazitarnim ljekovima, u zavisnosti od vrste patogenog uzročnika. Primjena kortikosteroida u liječenju infektivnih uveitisa je indikovana samo uz kauzalnu antiinfektivnu terapiju. Uveitisi su imunološka reakcija u oku na patogene agense koji se nalaze u oku ili u organizmu, van oka, u fokusu, zato terapija uveitisa ima za cilj supresiju imunskog odgovora i  saniranje fokusa.

U liječenju neinfektivnih uveitisa postoje tri koraka:

Prvi korak predstavlja uvođenje kortikosteroidne terapije. Kortikosteroidi se mogu primjenjivati  lokalno  masti, kapi, ulja) uz dodatne midrijatike i/ili cikloplegike i nesteroidne antiinflamatorne ljekove (NSAIL), periokularno (peribulbarne, subkonjunktivalne i subtenonijalne injekcije kortikosteroida) i/ili sitemski (tablete, intravenske ili intramuskularne injekcije, infuzije kortikosteroida). Kada je potrebna sistemska primjena kortikosteroida, terapiju treba početi visokim dozama koje se održavaju 2 do 4 nedjelje, a potom se doza smanjuje postepeno.

Drugi korak u liječenju neinfektivnih uveitisa predstavlja uvođenje imunosupresivne terapije (metotreksat, mikofenolat mofetil, azatioprin, ciklosporin, ciklofosfamid).  U slučaju da 2 – 4 nedjelje nakon primjene visokih doza kortikosteroida nije došlo do poboljšanja procesa, potrebno je primijeniti imunosupresivnu terapiju. Imunosupresivni ljekovi mogu biti prvi korak u liječenju uveitisa kod pacijenata kod kojih su kortikosteroidi kontraindikovani zbog nekih sistemskih bolesti i stanja. Takođe, imunosupresivi mogu biti prva terapijska linija kod teških oblika uveitisa koji su povezani sa pojedinim sistemskim bolestima. U liječenju neinfektivnih uveitisa kod djece, od pomenutih imunosupresivnih ljekova, najčešće se primjenjuje metotreksat, u vidu tableta,  subkutanih ili intramuskularnih injekcija, uz obavezno uzimanje i folne kiseline. Prije uvođenja imunosupresivne terapije, a potom jednom mjesečno (tokom prvih 6 mjeseci terapije), a zatim na tri mjeseca (tokom dalje terapije) potrebno je kontrolisati: CRP, SE, kompletnu krvnu sliku, hepatogram (AST, ALT, GGT, alkalna fosfataza, bilirubin), glikemiju, ureu, kreatinin, kalijum, urin i Quantiferon gold test (prije početka terapije, a potom jedanput godišnje). U slučaju ozbiljnijih infekcija kao i infekcija herpes virusima  ili patoloških laboratorijskih nalaza, lijek treba privremeno obustaviti. Primjena živih vakcina je kontraindikovana tokom liječenja metotreksatom. Sunčanje nije preporučljivo. Primjena imunosupresivne terapije zahtijeva blisku saradnju oftalmologa sa pedijatrom – reumatologom.

Treći korak u liječenju neinfektivnih uveitisa predstavlja uvođenje biološke terapije. Ljekovi iz ove grupe se koriste kada imunosupresivna terapija nije dala zadovoljavajući rezultat ili postoje značajni neželjeni efekti. Treba napomenuti da imunosupresivni ljekovi postižu terapijski efekat tek nakon tri mjeseca primjene. Ukoliko se adekvatan klinički efekat ne postigne nakon 6 mjeseci od uključivanja imunosupresivne terapije, potrebno je uvesti biološku terapiju. Kod nas jedini odobreni lijek iz ove grupe za liječenje neinfektivnih uveitisa kod djece je adalimumab. Lijek se primjenjuje potkožno, a doza lijeka u terapiji uveitisa kod pedijatrijskih pacijenata zavisi od njihove tjelesne težine. Prije započinjanja terapije potrebno je uraditi Quantiferon gold test, serologiju na HBV, HCV, HIV i isključiti multiplu sklerozu kod intermeijalnog uveitisa. Tokom liječenja potrebno je na 2 do 4 nedjelje kontrolisati: kompletnu krvnu sliku, leukocitarnu formulu, CRP, ALT, AST, GGT, ureu, kreatinin, glikemiju, albumine, urin i jednom godišnje Quantiferon gold test i serologiju na HBV. Primjena živih vakcina je kontraindikovana tokom liječenja biološkom terapijom. Kao i prilikom primjene imunosupresivne terapije, u slučaju ozbiljnih infekcija, kao i infekcija herpes virusima ili patoloških laboratorijskih nalaza, potrebno je privremeno obustaviti primjenu biološke terapije. Kod djece oboljele od uveitisa biološka terapija se koristi u kombinaciji sa imunosupresivnim ljekovima (metotreksatom).

Oftalmološki pregled je neophodan  kod svakog djeteta koje se javi kod pedijatra sa simptomima  crvenog oka, bolom u oku ili mutnim vidom!

Pravovremena dijagnoza i što ranije započeto liječenje uveitisa daju mogućnost za bolju prognozu (uspješniji ishod liječenja).

S obzirom da i neka druga oftalmološka oboljenja mogu dati sličnu simptomatologiju kao uveitisi, samo i isključivo oftalmolog može, na osnovu oftalmološkog pregleda, utvrditi o kojoj vrsti oboljenja oka se radi u konkretnom slučaju.