Juvenilni idiopatski artritis

0
213

Dr Tamara Živković, pedijatar

Institut za bolesti djece

Klinički centar Crne Gore

 

Juvenilni idiopatski artritis (JIA) je najčešća reumatska bolest u djece i jedna od najčešćih hroničnih bolesti koja uzrokuje kratkotrajnu ili dugotrajnu invalidnost

Prema definiciji to je bolest koja započinje prije navršene 16 godine života (juvenilni), nepoznate je etiologije (idiopatski), a odlikuje se upalom jednog ili više zglobova koja traje najmanje 6 nedjelja (artrtis).

Za ovu bolest se zna više od 100 godina, ali uzroci njenog nastanka su još uvijek nedovoljno poznati. Brojne studije su pokazale da je u osnovi poremećaj imunskog odgovora, pokrenut djelovanjem faktora spoljašnje i unutrašnje sredine (virusi, bakterije, hormoni, trauma, stres) kod genetski predisponiranog djeteta. Iz anamneze se često dobija podatak o povredi koja je prethodila upali zgloba. Fizička trauma može da bude lokalni, provokativni faktor, koji će kod predodređene osobe dovesti do kliničkih manifestacija artrtisa, ali nije jedini uzrok.

Posmatrajući cjelokupnu pedijatrijsku patologiju, JIA nije često oboljenje, prevalenca iznosi 1 na 1000 djece.  Rijetko se javlja prije 6 mjeseca života, a najčešće između 1-3 godine. Dva puta češće obolijevaju djevojčice nego dječaci.

Klinička slika 

Klinička slika JIA je veoma šarolika. Osim na zglobovima, bolest se može ispoljiti i na oku, srcu, koži, rjeđe na drugim organima, sa potencijalnim sekvelama samo na očima i zglobovima.

U samom zglobu dolazi do upalne reakcije, zbog čega sinovijalna membrana, koja obavija zglob, zadebljava, dok se tečnost unutar zgloba povećava. Navedene promjene dovode do otoka zgloba i okolnih mekih tkiva, te do pojave bola na dodir i pri pokretu zgloba, a koža iznad njega je topla. To dalje dovodi do ukočenosti i ograničene pokretljivosti zgloba, pogotovo ujutru (jutarnja ukočenost).

Dijete drži zglob u zgrčenom položaju (semifleksiji),  jer je to položaj u kome se bol najmanje osjeća. Često se dešava da, zbog upalnog procesa, dolazi do bržeg rasta okrajaka kosti i nejednakosti u dužini noge koja je zahvaćena upalom. Mlađe dijete neće znati da objasni šta ga boli i smeta, pa može biti razdražljivo, plačljivo, odbijaće da hoda, trči, tražiće da se nosi ili vozi u kolicima.

Najozbiljniju vanzglobnu manifestaciju predstavlja hronični iridociklitis, koji može ostaviti trajne sekvele, posebno ukoliko počne prije 7. godine života, pa su potrebne redovne kontrole spalt-lampom kod oftalmologa na 3-6 mjeseci.

Postoji nekoliko oblika JIA, koji se razlikuju: na osnovu broja zahvaćenih zglobova (oligoartikularni – upala najviše 4 zgloba i poliartikularni – upala 5 i više zglobova) i na osnovu prisustva opštih znakova bolesti kao što su: povišena temperature, ospa, znaci upale unutrašnjih organa i drugo.

Trenutno važeća klasifikacija ILAR-a (International League Against Rheumatism) je ustanovljena  prema simptomima koji se javljaju tokom prvih 6 mjeseci trajanja bolesti, pa tako razlikujemo: oligoartikularni oblik, sistemski oblik, poliartikularni oblik RF pozitivan, poliartikularni oblik RF negativan, psorijazni artrtis, artrtis udružen sa entezitisom i nediferentovani artritis.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i dužine trajanja simptoma  i znakova bolesti  (minimalno 6 nedjelja). Period od 6 nedjelja je potreban da bi se isključili drugi oblici artrtisa, npr. artrtisi koji prate različite infekcije. Takođe, potrebno je uraditi određene laboratorijske analize.  Na osnovu njih može da se procjeni: koliko je bolest aktivna, da li postoji rizik za nastanak komplikacija kao što je hronični iridociklitis, kako djeluje terapija, toksično dejstvo ljekova itd. Treba naglasiti da nema specifičnog laboratorijskog testa koji bi bio patognomoničan i ključan za dijagnozu JIA, pa se dijagnoza, kao i odluka o liječenju  zasnivaju više na kliničkim manifestacijama, nego na laboratorijskim testovima.

Liječenje juvenilnog idiopatskog artritisa

Cilj liječenja je ublažiti bol i ukočenost, zaustavitu upalu da se spriječi oštećenje zglobova i drugih organa zahvaćenih upalom, poboljšati pokretljivost, kako bi se omogućio normalan rast i razvoj djece sa JIA.

Tretman JIA se zasniva na primjeni ljekova, koji smanjuju upalu i na fizikalnoj terapiji, koja ima za cilj da održi funkciju zgloba i spriječi nastanak njihovog deformiteta.

Farmakološki pristup liječenju JIA-a sastoji se od nekoliko koraka, po principu “korak više” (step-up). Na prvom mjestu se nalaze nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL): ibuprofen, naproksen, indometacin. Ako pacijent ne odgovori na takvo liječenje, prelazi se na drugu liniju, koja uključuje ljekove koji modifikuju tok bolesti (DMARD): metotreksat, sulfasalazin. Terapijski efekat ovih ljekova postaje uočljiv tek nakon nekoliko nedjelja ili mjeseci liječenja. Kortikosterodi se koriste kao vezna terapija, kojom se premošćuje vrijeme, dok se ne ispolji efekat ljekova druge linije. Mogu se primjenjivati intraartikularno ili sistemski.

Međutim, ukoliko bolest i dalje napreduje, naredna stepenica za liječenje su biološki ljekovi. Biološki ljekovi djeluju protiv produkata upale tzv. citokina, pa razlikujemo blokatore faktora nekroze tumora -TNF, blokatore interleukina: IL 6, IL-1Ra itd. Njihovim uvođenjem u terapijske algoritme značajno se smanjio broj pacijenata sa teškim funkcionalnim oštećenjima. U našoj zemlji registrovani biološki ljekovi za liječenje JIA su: adalimumab-Humira,  etanercept-Enbrel i tocilizumab-Actemra.

Dužina liječenja nije jasno određena, budući da bolest ima nepredvidiv tok u kojem se mogu smjenjivati periodi mirne i periodi aktivne bolesti. Kad se artrtis potpuno smiri, laboratorijske analize su u granicama normale, iridociklitis je neaktivan, treba nastaviti terapiju još najmanje 6-12 mjeseci ili duže. Kad su u pitanju biološki ljekovi, oni se primjenjuju najkraće 2 godine.

Budući da se radi o hroničnoj bolesti, jako je važna saradnja pedijatra (reumatologa) i roditelja, dobra edukacija i dostupnost terapije.

Djetetu se treba omogućiti redovno pohađanje školske nastave, adekvatna fizička aktivnost te djetinjstvo uz što manje restrikcija.